我国慢性乙型肝炎病毒感染人数约为9 300万^[1]。核苷酸类抗病毒药在慢性乙型肝炎治疗中使用广泛，但多数易产生耐药。阿德福韦酯(adefovir dipivoxil，ADV)为核苷酸类抗病毒药物之一，与其他核苷酸类抗病毒药无交叉耐药反应。当单用拉米夫定(lamivudine，LAM)或恩替卡韦(entecavir，ETV)耐药时可选择联用ADV^[1]。ADV使用过程中可损害肾小管功能，影响其重吸收磷，最终可导致骨软化症，严重者致Fanconi综合征。四川大学华西医院2016年收治了1例长期口服ADV导致低磷性骨软化症并发跟骨及股骨上段骨折患者，现报道如下。

病历报告

患者，女，58岁，因“双足跟疼痛14个月，双下肢、胸骨疼痛4个月”于2016年3月就诊于四川大学华西医院内分泌代谢科。患者2007年确诊为乙型病毒性肝炎，2010年7月开始LAM联合ADV抗病毒治疗。2015年1月患者无外伤等诱因出现双足跟疼痛，外院按“骨伤”治疗，自诉无好转。2015年4月和11月两次复查肝功能，均提示碱性磷酸酶(alkaline phosphatase，ALP)升高，分别为193 IU/L和196 IU/L，其他肝功指标正常，未进一步诊治。2015年9月，患者足跟疼痛加重，行磁共振(magnetic resonance imaging，MRI)示双足跟骨骨折(图 1)。2015年11月患者无明显诱因出现双下肢及胸骨疼痛，2016年1月X线检查显示双侧股骨上段假骨折(图 2)。外院具体治疗不详。既往史：2010年出现手指关节疼痛，自诉诊断为“类风湿”，否认糖尿病、肾脏病及重金属接触史。无家族史。2个月前患者曾就诊于四川大学华西医院，辅助检查提示：血磷0.23 mmol/L(0.81~1.45 mmol/L)，血钙2.28 mmol/L(2.1~2.7 mmol/L)，血镁0.98 mmol/L(0.67~1.04 mmol/L)，血钾3.2 mmol/L(3.5~5.3 mmol/L)；甲状旁腺素(parathyroid hormone，PTH)3.71 pmol/L(1.60~6.90 pmol/L)，25羟维生素D(25-hydroxyvitamin D，25OHD)39.11 nmol/L(47.7~144 nmol/L)；Ⅰ型胶原羧基末端肽(C-terminal telopeptides of type 1 collagen，CTX)0.652 μg/L(0.300~0.584 μg/L)，抗酒石酸酸性磷酸酶5b(tartrate resistant acid phos-phatase 5b，TRAP5b)2.21 U/L(1.48~4.89 U/L)；乙肝5项半定量：乙肝表面抗原半定量＞3 000 COI，乙肝e抗体半定量0.003 COI，乙肝核心抗体半定量0.008 COI，乙肝表面抗体、乙肝e抗原阴性；甲胎蛋白(alpha-fetoprotein，AFP)3.29 μg/L(＜8 μg/L)。患者血磷低，血钙和PTH正常，有ADV用药史，考虑为ADV所致低磷性骨软化症。停用ADV，继续口服LAM抗病毒治疗。患者就诊时行走困难，轮椅推入，相关辅助检查：血磷0.70 mmol/L，血钙2.39 mmol/L，血钾4.00 mmol/L，估算肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)77.18 mL/min·1.73 m^-2，肌酐74 μmol/L(37~110 μmol/L)，尿酸212 μmol/L(160~380 μmol/L)；尿肌酐6.73 mmol/24h(7.0~18.0 mmol/24 h)；尿微白蛋白76.1 mg/L(＜19.0 mg/L)，尿α1微球蛋白61.4 mg/L(＜12.5 mg/L)。尿常规：尿比重1.005(1.010~1.025)，pH值为7.00(4.60~8.00)，隐血、尿蛋白及尿糖阴性。外院泌尿系彩超未提示泌尿系结石。予加用碳酸钙D₃ 300 mg bid，骨化三醇0.25 μg qd。考虑到患者血磷在停用ADV后已经明显上升，未予口服中性磷。此后患者于门诊随访，2016年4月将LAM换为ETV。停药5个月后，复查X线示股骨上段假骨折愈合(图 2)，同时患者因持续尿钙升高，停用骨化三醇。停ADV 6个月后，患者骨痛明显好转，可下地行走，复查血磷升高至正常范围，12个月后ALP降至128 IU/L(图 3)。患者血钙正常，尿钙偏高，嘱患者停用碳酸钙D₃，予饮食补钙，泌尿系彩超复查未见肾脏钙化及泌尿系结石。随访过程中复查尿常规(当地医院)：pH值为7.0(5.0~8.4)，葡萄糖、蛋白阴性；24 h尿钾40 mmol(40~80 mmol/24 h)。随访中其他相关指标见表 1、2。

讨论

根据临床资料，考虑患者诊断为长期口服ADV导致的低磷性骨软化症并发跟骨及股骨上段骨折。既往文献报道的ADV导致的骨折部位多为肋骨、股骨等^[2]。日本和澳大利亚曾经报道过2例跟骨骨折^[3-4]，CNKI未检索到有关ADV导致跟骨骨折并发股骨上段骨折的个案报道。下面将从临床特征、发病机制及早期诊断3个方面进行讨论。

ADV导致的低磷性骨软化症临床特征

以“阿德福韦酯，范可尼综合征，Fanconi综合征，骨软化症，低磷血症”为关键词在CNKI和以“adefovir, Fanconi's syndrome, Fanconi syndrome, osteomalacia, hypophosphatemia”为检索词在PubMed检索2016年12月31日前发表的有关乙型病毒性肝炎治疗过程中ADV导致骨软化症相关文献。排除其中与主题不相关者、非中文和英文发表者、无法得到全文及血磷等数据者，得到个案类文章62篇，病例128例。分析数据可以得出ADV导致低磷性骨软化症有如下临床特征：(1)发病年龄22~81岁，约80%的病例集中在40~70岁，男女性别比约为2.7:1；(2)主要症状为多发性骨痛如足跟疼痛、腰背部疼痛、胸骨疼痛和肌无力等；(3)全部伴有低磷，血磷范围0.17~0.79 mmol/L，平均血磷为(0.51±0.14)mmol/L，血钙和血钾降低或处于正常范围，其中血钙大多处于正常范围，尿磷相对升高，尿钙可以升高也可以处于正常范围；(4)大多数人伴有ALP升高，成骨及破骨相关指标均可升高，多数病例提到了存在骨量减少或骨质疏松症(osteoporosis, OP)，有的病例缺少相关影像学检查结果；(5)PTH大多数处于正常范围内，25OHD可以降低也可以处于正常范围。既往文献认为ADV用药后首次出现症状最短3个月，多在3~4年时发生^[5-6]。复习文献发现ADV导致肾损伤中高尿磷出现早于低血磷且发生率高于低血磷^[7]。本例患者停药后尿磷降低可能与肾小管磷重吸收功能有所恢复、补钙等有关。

ADV导致低磷性骨软化发病机制

目前对ADV导致低磷性骨软化症的病理机制的研究主要集中在肾近端小管阴离子转运蛋白1(organic anion transporter 1，OAT1)、多重耐药蛋白2(multidrug resistance protein 2，MRP2)和成纤维生长因子23(fibroblast growth factor 23，FGF23)上^[8-10]。SLC22A6基因编码的OAT1是阴离子转运蛋白家族中的一员，参与ADV的转运^[11]。进入近端肾小管的ADV造成肾小管线粒体肿胀、DNA合成减少和氧化呼吸链功能障碍^[10]。病理活检可见肾小管萎缩、间质纤维化和补体沉积^[12]。ABCC2基因编码的MRP2为ADV从肾小管排出的通道，MRP2被抑制时会加重ADV在肾小管聚集所造成的肾脏损伤^[10]。肾小管功能受损会造成多种物质重吸收障碍，例如小分子蛋白质、葡萄糖、磷和氨基酸等。因此造成尿磷增加，从而造成低磷血症。长期低磷造成骨矿化不全，引起骨软化及骨代谢紊乱，因此也会造成骨代谢指标的异常。ADV导致的低磷性骨软化症报道的患者大多数为亚洲人，以中国、日本和韩国多见^[13]。因此有研究推测可能与基因多态性相关。Wei等^[8]通过单核苷酸多态性分析发现ABCC2基因rs3740070高表达G/A基因型与ADV导致肾损伤具有相关性。FGF23在磷代谢调节中存在多种作用^[9]：(1)抑制肾小管钠磷协同转运蛋白活性，减少磷重吸收；(2)减少维生素D的合成等。有研究发现使用ADV的患者血清全段FGF23增高的概率较使用ETV的患者更大，低血磷发生率也更高，且血清全段FGF23和血磷水平具有相关性^[14]。

磷是羟基磷灰石的构成组分之一，磷含量不足时，羟基磷灰石形成障碍，从而导致骨软化。由于矿化障碍，当行BMD检查时也会提示骨质疏松和BMD减低，因此双能X线BMD检查不能区分OP和低磷性骨软化，需进一步检测钙、磷水平及骨代谢标志物等。当磷含量降低时，ALP活性高，尤其是骨特异性碱性磷酸酶(bone specific alkaline phosphatase，BALP)活性，从而有助于催化焦磷酸盐水解为无机磷酸盐供骨矿化所用^[15-16]。当血磷恢复正常后，ALP酶解活性则相应有所恢复^[16]。

ADV导致的肾功能损伤及低磷性骨软化症的诊断、治疗和预后

从目前的机制研究看ADV导致低磷性骨软化症与肾功能损伤有关，因此早期识别肾功能损伤能在一定程度上帮助早期诊断。本例患者肌酐和尿酸水平虽然正常，但eGFR下降，血胱抑素C、尿α1微球蛋白、尿微白蛋白升高。文献复习发现既往多个个案报道也提示尿α1微球蛋白或尿β2微球蛋白升高^[17-20]。查阅文献后发现胱抑素C、尿α1微球蛋白和尿β2微球蛋白均为小分子量蛋白质，很容易透过肾小球滤过屏障，同时几乎全部在肾小管重吸收^[21-22]。因此它们升高能早期提示肾损伤。患者随访过程中eGFR未恢复正常，说明肾功能可有所改善，但恢复需很长时间，甚至有的不能完全恢复，与既往研究^[18]相符。

低磷性骨软化症患者常常表现为骨痛，尤其是足跟、腰背部疼痛，极容易误诊为强直性脊柱炎和类风湿关节炎等风湿免疫性疾病，尤其本例患者有类风湿关节炎病史。既往文献报道也有误诊为骨肿瘤者^[23]，本例则在外院按“骨伤”治疗。定期复查电解质、肾功能有助于及时发现低磷性骨软化症，同时当其他肝功能指标正常时ALP升高需提高警惕。有条件的患者可以择期检查骨代谢指标、BMD、骨显像、尿α1微球蛋白、尿微白蛋白、尿β2微球蛋白。本例患者使用ADV治疗过程中未规律监测肾功能、电解质，因此在症状发生1年多后才得以诊断。有研究发现初始服用年龄大和服用时间长都为ADV损伤近端肾小管的危险因素^[24]。

复习文献发现，常规治疗方式为改ADV为ETV，同时补充钙、磷、骨化三醇；也有部分患者停用ADV后未补充磷，血磷也恢复正常，本例患者未给予补磷治疗；也有未停用ADV而是将其减量的病例报道^[3]，提示本病的治疗关键在于ADV。由于本病发病集中在中、老年人群，部分为绝经后女性，影像学检查示BMD减低，若单独给予二膦酸盐抗OP治疗则无效^[25-27]。本例患者停用ADV后BMD明显提高。本病预后相对较好，既往文献报道在2~12个月后可缓解，也有在6 d后血磷就恢复正常者^[28-29]。本例患者停用ADV 5个月后股骨上段骨折愈合，6个月后患者多发骨痛好转、血磷恢复正常，12个月后患者ALP恢复正常。

综上，在ADV用药过程中需定期复查肝功能、肾功能和电解质(尤其是血磷)，胱抑素C、尿α1微球蛋白、尿β2微球蛋白、骨代谢指标、BMD检查、血气分析和尿氨基酸测定等也有一定的意义。本病例因门诊就诊、检验条件限制等原因，未行血气分析及尿氨基酸检查。治疗方案主要为停用ADV和补充骨化三醇、钙和磷，预后相对较好。本病早期正确诊断尤为重要，误诊不仅耽误病情，而且加重经济负担和病情。