患者，女，33岁。3年半前出现右下肢近端持续性隐痛，未诊治。3年前走路时摔倒致右下肢近端疼痛加重，伴行走不能、活动受限，X线检查结果：右侧股骨干骨折，行手术治疗，右股骨手术病理示骨纤维增生伴囊肿，拟诊为“骨纤维异常增生症”，术后无活动受限，但骨痛持续存在，相继就诊于多家医院均拟诊为“骨纤维异常增生症”或“骨肉瘤”，期间曾接受中药治疗，效果欠佳。2个月前由卧位试图站立时突然出现左下肢近端疼痛，伴活动受限、行走不能，髋部X线检查结果示左髋、左右股骨骨髓炎，右侧股骨中段术后改变，遂以“多发性骨折查因”为诊断收住郑州大学第一附属医院。既往史：29年前因左侧臀部感染行“左侧臀大肌切除术”。15年前出现左侧髋部疼痛，当地医院MRI提示左侧股骨头坏死，服用中药2年(具体不详)。8年前因“左侧乳房纤维瘤”行“乳腺纤维瘤切除术”。7年前发现“左侧卵巢多发囊肿”。余无特殊。个人史、月经生育史、家族史无特殊，未婚。

体格检查：被动坐位，抬入病房，生命体征平稳。左侧乳腺内上、内下象限可见一长约3 cm陈旧性手术瘢痕。心肺腹无异常。左侧臀部陈旧性手术瘢痕，右侧股骨外侧近端可见一长约13 cm手术瘢痕。双下肢畸形，呈“O”型，行走不能，关节无红肿。

辅助检查：血常规、肝肾功能、免疫固定电泳M蛋白、血清Kappa轻链、血清Lambda轻链及轻链比值、尿本周蛋白、肿瘤标志物(CA125、CA15-3、CA19-9、CA72-4、甲胎蛋白、癌胚抗原、神经元特异性烯醇化酶、非小细胞肺癌抗原21-1、β-human chorionic gonadotropin,β-HCG)未见异常。血清钙、血清磷、24 h尿钙、尿磷正常，血清碱性磷酸酶( ALP)高：996 U/L(35~105 U/L)，血清骨型碱性磷酸酶(B-ALP)高：250 U/L(＜200 U/L)，甲状旁腺素(PTH)正常：16.7 ng/mL(15~65 ng/mL)，总Ⅰ型胶原氨基酸端延(total procollagen type 1 N-propeptide,t-PINP)高：＞1 200 ng/mL(15.13~58.59 ng/mL)，25-羟基维生素D₃[25(OH)vitD₃]低：10.6 ng/mL(＞18 ng/mL)，骨钙素(osteocalcin,OC)稍高：58.1 ng/mL(14~46 ng/mL)，β胶原特殊序列(β-CTX)稍高：0.71 ng/mL(0~0.573 ng/mL)，X线检查：头颅正位未见明显异常，左侧髂骨、双侧股骨增大变形，骨皮质增厚，骨小梁粗大稀疏，见有多发小囊状透光区。全身骨显像：左侧髋骨、右侧骶髂关节下部、右侧髋关节、双侧股骨、右侧胫骨及双侧膝关节放射性分布异常浓聚(图 1)。右侧髂骨组织(病灶骨)穿刺病理：粗大的、不规则的骨小梁，骨小梁内可见粘合线，符合Paget骨病(图 2)。诊为“Paget骨病”，予“唑来膦酸盐注射液5 mg”静滴及钙剂、维生素D3补充治疗，半年后骨痛症状改善，X线平片示骨质破坏较前明显好转(图 3)，ALP、t-PINP、CROSS显著下降(图 4)。

图 1 Paget骨病患者全身骨显像 Fig 1 Bone scintigraphy 左侧髋骨、右侧骶髂关节下部、右侧髋关节、双侧股骨、右侧胫骨及双侧膝关节放射性分布异常浓聚

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图 2 Paget骨病患者病灶(髂骨)组织活检病理(HE染色，×400) Fig 2 Iliac bone biopsy 粗大的、不规则的骨小梁，骨小梁内可见黏合线

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图 3 Paget骨病患者髋部平片 Fig 3 Hip X-ray A：唑来膦酸盐治疗前；B：唑来膦酸盐治疗6月后

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图 4 应用唑来膦酸盐治疗前及3、6、9个月后相关指标变化 Fig 4 Biochemical markers' changes before and after 3 months, 6 months, 9 months of zoledronate treatment

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该患者15年前MRI提示左侧股骨头坏死，故可能在其18岁已发病，这在目前国内文献报道中是罕见的。就诊中曾被误诊为“骨纤维异常增生症”、“骨肉瘤”，延误治疗3年。郑州大学第一附属医院查血清ALP、B-ALP升高，骨转换指标升高，钙、磷代谢正常，X线片及骨显像示骨质破坏、粗大骨小梁、代谢异常，病理确诊为Paget骨病(Pagets disease of bone，PDB)。

PDB是一种原因不明的一处或多处骨重建亢进性疾病。累及的常见部位有骨盆、腰椎和股骨。92%的PDB血ALP升高，钙、磷代谢多为正常。病理显微镜下表现为破骨细胞及成骨细胞增生活跃，骨小梁不规则增厚，骨基质结构紊乱，黏合线不规则^[1]。

目前PDB尚无明确的诊断标准，当怀疑该病时，需与骨纤维异常增生症、骨肉瘤、骨髓瘤、甲状旁腺功能亢进性骨病等鉴别。(1)骨纤维异常增生症，多骨发病合并皮肤色素沉着、性早熟时称McCune-Albright综合征，多儿童期发病，骨显像以成骨为主^[2]，病理表现为细小的骨小梁且较稀疏^[3]。(2)骨肉瘤好发于儿童、青少年的长骨干骺端，病理可见肿瘤细胞^[4]。(3)多发性骨髓瘤(multiple myeloma,MM)以骨痛、贫血、肾功能损害、血清M蛋白升高为临床特征。(4)甲状旁腺功能亢进性骨病PTH升高、高钙、低磷、活动性泌尿系结石，影像学可见甲状旁腺增生或腺瘤。

大部分患者症状轻或无症状，无需治疗。建议对所有有症状的患者及无症状的患者当存在以下情况时均应予治疗：(1)存在并发症风险，ALP达正常范围上限的2~4倍；(2)拟行病灶部位骨骼手术^[5]。双膦酸盐为首选药物，2014年的PDB临床实践指南推荐对无禁忌者予5 mg唑来膦酸盐静滴，作用可长达5年，但不推荐应用于GFR＜35 mL/min的患者^{[6, 7, 8]}。PDB本身骨形成增加，有效的双膦酸盐治疗亦会引起低钙血症、维生素D缺乏，故治疗前后需予补充钙剂、维生素D。对有严重并发症的患者，稳定期可进行相应的外科治疗。

目前尚无有力证据证明药物治疗可阻止慢性并发症的发生^[9]，故对PDB患者的后期随访成为治疗计划中的重要一部分。ALP是PDB治疗前后病情评估的重要指标，建议在双膦酸应用后的第3~6个月复查ALP，随后可每年复查两次。ALP恢复正常或下降大于75%可认为临床缓解，治疗后血清ALP一旦高于治疗前最低水平或升高以前获得的最佳水平的25%，无论患者有无症状，考虑重复治疗^{[5, 10]}。每年复查病灶部位X线检查以了解治疗效果及病情进展情况^[6]。