我国已迈入老龄化社会，老年人的骨质疏松问题引起社会广泛关注。骨质疏松症是一种以骨强度降低、骨折风险增加为特征的疾病，骨质疏松症最严重的并发症是骨折，骨质疏松性髋部骨折病死率高达30%[1]，而跌倒是骨质疏松骨折的主要危险因素之一[2]。研究显示，95%的股骨颈低暴力骨折、62%~94%的其他部位低暴力骨折都是由于跌倒造成[3]。老年人跌倒发生率相对较高：国外研究报道，30％~60％的老年人每年都会发生跌倒，其中有近半数多次发生跌倒[4]。跌倒是60岁以上老年人因伤致死的首要原因，也是非致命损伤和因伤住院的最常见原因[5]。跌倒直接威胁到老年人的生命和生活质量，预防跌倒有着极为重要的意义。
跌倒是由自身生理、病理、心理因素和环境因素相互作用的结果，老年骨质疏松人群的跌倒因素更加复杂多样。目前，对老年骨质疏松人群的跌倒情况国内还没有相关报道。本研究通过运用跌倒风险筛查、骨密度检测、骨代谢检测等手段了解老年骨质疏松人群的跌倒风险现状，并对跌倒的危险因素进行相关分析。
对象与方法 对象本课题为横断面研究，获取患者知情同意后进行。选取2014年8月至2015年12月在首都医科大学附属北京友谊医院骨科门诊就诊的老年患者。入选标准：可自行独立行走的年龄≥60岁的老年人；经双能X线吸收检测法测量骨密度，腰椎或髋部至少一个部位骨密度T值≤-2.5。排除标准：既往有脑部疾病、血管病变、神经肌肉病变、糖尿病、骨关节畸形、眼部疾病等所有可能影响平衡功能的疾病。本研究经首都医科大学附属友谊医院伦理委员会批准。
方法采集患者基本信息，包括性别、年龄、身高、体质量、烟酒史、家族史、骨质疏松治疗史等。手持式测力仪(hand-held dynamometer，HHD)测试患者肌肉力量(型号Lafayette Hydraulic Hand Dynamometer Model J00105，Lafayette Instruments公司，英国)，记录受试者简易躯体能力测试(short physical performance battery，SPPB)结果。采用双能X线吸收骨密度检测仪(Hologic Discovery，美国)测定腰椎(L1-4)及全髋骨、股骨颈骨密度。并同时测定患者血钙值(serum calcium,Ca)、血磷值(serum phosphorus,P)、血肌酐值(serum creatinine,Cr)、1型前胶原氨基末端肽(type 1 procollagen amino terminal peptide,P1NP)、Ⅰ型胶原羧基末端肽(type Ⅰ collagen carboxyl terminal peptide,β-CTx)、全段甲状旁腺激素(parathyroid hormone,PTH)、25-羟基维生素D(25- hydroxy vitamin D,25OHD)。
依据社区老年人跌倒风险评估工具(falls risk for older people-community setting，FROP-Com)、修订版跌倒效能量表(modified falls efficacy scale，MFES)两种方法评估患者跌倒风险。FROP-Com 由澳大利亚国家老年医学研究所研制，该量表共计14项，20个条目，每个条目得分为0~3 分，得分越高跌倒的危险性越高。根据评分规则，0~20分为低风险组，21~60为高风险组。MFES是在跌倒效能量表(falls efficacy scale，FES)基础上增添了4 个户外项目形成。是一种自测型的信念量表，是对受试对象跌倒效能的测试，得分越高跌倒的危险性越低。该量表简便、易测，具有很高的信度和效度，在评估老年人跌倒效能时具有较高的区分度。MFES目前尚无公认的风险等级划分方法，澳大利亚国家老年医学研究所MFES评估指南的正常值推荐是健康老年女性平均值为9.8。
统计学方法应用SPSS 17.0统计学软件，对FROP-Com和MFES结果是否具有一致性进行线性相关分析。对FROP-Com跌倒低风险组和高风险组两组间的差别进行单因素方差分析或卡方检验。以多重线性回归分析跌倒的危险因素，以P＜0.05为差异有统计学意义。
结 果 一般情况本研究共计入组老年患者210例，年龄60~85岁，平均年龄(68.55±5.92)岁，体质量平均60.79±8.81 kg。男性42例(20%)，女性168例(80%)，女性患者均已绝经。全部患者中有86人有骨质疏松治疗史，占总数的41.0%。全部患者中吸烟者21例，占总数的10.0%；饮酒者25例，占总数的11.9%。
跌倒风险FROP-Com量表结果：低风险组175例(83.3%)，高风险组35例(16.7%)。1年内发生过跌倒的83例，占患者的39.5%，其中跌倒1次的60例，占28.6%；跌倒两次的11例，占5.2%；跌倒3次的12例，占5.7%。所有患者FROP-Com平均评分为(10.22±9.50)分，其中低风险组(6.71±5.24)分，高风险组(27.77±5.88)分。所有患者MFES平均评分为(9.27±0.87)分。FROP-Com低风险组MFES评分(9.48±0.62)分与高风险组MFES评分(8.22±1.17)分相比，差异具有统计学意义(t=9.20，P=0.000)。FROP-Com和MFES的线性相关分析显示，二者结果呈明显的负相关关系(r=-0.613，P=0.000)。
FROP-Com不同风险组比较FROP-Com低风险组和高风险组相比，HHD、SPPB、血Ca、腰椎BMD和25OHD水平明显较高，差异具有统计学意义(P＜0.05)；接受骨质疏松治疗的比例也明显较高，差异具有统计学意义(P＜0.05)。而两组相比较，年龄、身高、体质量、全髋骨BMD、股骨颈BMD、P1NP、β-CTx、吸烟、饮酒等因素的差异无统计学意义(P＞0.05)。应该注意的是，两组间股骨颈BMD差异无统计学意义(P=0.071)，提示股骨颈BMD较低的人群跌倒风险可能较高，应该引起重视。本次研究两组间股骨颈BMD差异无统计学意义(P＞0.05)(表 1，2)。
| 组别 | 年龄(岁) | 身高(cm) | 体质量(kg) | HHD(kg) | SPPB | 血Ca(mmol/L) | 血P(mmol/L) | |
| HHD：手持式测力仪；SPPB：简易躯体能力测试；P1NP：1型前胶原氨基末端肽；β-CTx：Ⅰ型胶原羧基末端肽：PTH：全段甲状旁腺激素；25OHD：25-羟基维生素D | ||||||||
| 低风险组 | 68.47±5.81 | 156.89±7.80 | 60.63±8.85 | 20.91±4.80 | 10.89±1.57 | 2.27±0.13 | 1.25±0.19 | |
| 高风险组 | 68.91±6.48 | 155.09±7.74 | 60.60±8.64 | 14.37±4.34 | 8.66±2.45 | 2.14±0.12 | 1.25±0.22 | |
| F | 0.161 | 0.312 | 0.354 | 55.795 | 48.009 | 0.497 | 0.014 | |
| P | 0.689 | 0.577 | 0.553 | 0.000 | 0.000 | 0.000 | 0.907 | |
| 组别 | 血Cr(μmol/L) | 腰椎BMD (g/m2) |
全髋骨BMD (g/m2) |
股骨颈BMD (g/m2) |
P1NP (ng/mL) |
β-CTx (ng/mL) |
PTH (pg/mL) |
25OHD (ng/mL) |
| 低风险组 | 75.35±12.97 | 0.734±0.918 | 0.748±0.097 | 0.721±0.121 | 70.86±74.99 | 0.45±0.30 | 38.39±19.47 | 22.41±6.67 |
| 高风险组 | 77.68±14.05 | 0.694±0.085 | 0.720±0.092 | 0.681±0.093 | 62.26±41.81 | 0.47±0.37 | 41.85±17.57 | 16.73±7.23 |
| F | 0.924 | 5.481 | 2.464 | 3.293 | 0.431 | 0.074 | 0.124 | 20.501 |
| P | 0.337 | 0.020 | 0.118 | 0.071 | 0.512 | 0.785 | 0.726 | 0.000 |
| 组别 | 吸烟 | 饮酒 | 家族史 | 骨质疏松治疗史 |
| 低风险组 | 19/175 | 22/175 | 8/175 | 84/175 |
| 高风险组 | 2/35 | 3/35 | 1/35 | 2/35 |
| χ2 | 0.381 | 0.145 | 0.000 | 21.567 |
| P | 0.537 | 0.703 | 1.000 | 0.000 |
以多重线性回归分析跌倒的危险因素。因变量选取MFES，自变量则选取年龄、身高、体质量、HHD、SPPB、血Ca、血P、血Cr、腰椎BMD、全髋骨BMD、股骨颈BMD、P1NP、β-CTx、PTH、25OHD结果。纳入标准为≤0.05，剔除标准为≥0.10，采用逐步回归的方法进行多因素分析。排除混杂因素的影响后，最终得到的标准化多重线性回归方程为Y=3.563+0.558X1+0.239X2+0.146X3+0.100X4，该方程具有统计学意义(F=91.80，P=0.000)(图 1，2)。X的系数为标准化偏回归系数，X1~4依次代表SPPB、HHD、血Ca、25OHD。方程的标准化偏回归系数按照绝对值大小能够客观地反映各影响因素对跌倒的影响大小，本研究按此原则得出：按各因素对跌倒的影响大小从高到低依次排列为SPPB、HHD、血Ca、25OHD(表 3)，且均为正性作用。
| 自变量 | 偏回归 系数 |
标准误 | 标准化 偏回归系数 |
t | P |
| SPPB：简易躯体能力测试； HHD：手持式测力仪；25OHD：25-羟基维生素D | |||||
| 常量 | 3.563 | 0.576 | - | 6.185 | 0.000 |
| SPPB | 0.253 | 0.022 | 0.558 | 11.550 | 0.000 |
| HHD | 0.039 | 0.008 | 0.239 | 4.917 | 0.000 |
| 血Ca | 0.889 | 0.276 | 0.146 | 3.222 | 0.001 |
| 25OHD | 0.012 | 0.006 | 0.100 | 2.249 | 0.026 |
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| 图 1 残差分析直方图 Fig 1 Residual analysis histogram |
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| 图 2 标准化残差的标准P-P图 Fig 2 Normalized P-P diagram of the standard residuals |
随着老龄化的加剧，老年人的跌倒和骨折已经带来了严重的社会问题。研究表明，爱尔兰每年因跌倒的花费就高达40亿美元以上[6]。目前，骨质疏松骨折病因的研究方向已经相当广泛，包括内分泌、营养、遗传免疫、环境等。随着研究的深入，有研究者指出应将防止骨折的重点从单纯预防骨质疏松转为防止跌倒及治疗骨质疏松双管齐下[2]。不同的国家跌倒的发生率不同，日本老年人每年的跌倒发生率为20％，美国为22％～34％。本次研究结果显示：老年骨质疏松人群中近1年内发生过跌倒的超过三分之一，其中，跌倒两次及以上的超过10％。本研究中老年骨质疏松人群的跌倒发生率明显高于国内社区老年人的平均水平[7, 8]。这一结果显示，老年骨质疏松人群相比较一般老年人更容易发生跌倒，更应该注意早期预防。
目前，国内外对于跌倒风险有很多评价办法，大多是反映力量、耐力、平衡、移动等方面能力的量表[9]。曾有研究者将骨质疏松高危因素调查表增加骨折发生史等指标后，用来进行跌倒危险因素的评估[10]。也有研究者用人口特征(年龄、性别、种族、体质量等)、心理测试、跌倒史等数据计算跌倒预测指数，筛选跌倒高危人群[11]。FROP-Com筛查工具是目前被广泛认可和使用的社区跌倒风险筛查工具之一，由澳大利亚国家老龄研究所开发。FROP-Com具有较高的跌倒预测能力，可在短时间内确定那些需要进一步评估和管理的跌倒高风险患者[12]。跌倒效能量表(MFES)也是国际上相对比较成熟的跌倒风险评估工具之一。它基本可以真实、稳定地对老年人的跌倒风险作出评价[13, 14]。本次研究当中，老年骨质疏松人群MFES评分(9.27±0.87)分，明显低于澳大利亚国家老年医学研究所指南中健康老年女性的平均值9.8分。虽然两者不具有可比性，但是也一定程度的反映了研究人群跌倒风险相对较高。本次研究中，FROP-Com评分为(10.22±9.50)分，跌倒高风险者占总数的16.7%。国内使用这两个量表的研究相对较少，与国外使用这些量表对健康老年人跌倒风险研究得出的数据相比，老年骨质疏松人群跌倒风险处于较高水平[12, 15]。本研究同时使用FROP-Com和MFES两种评价方法，是为了更好的评价跌倒风险，两者均提示老年骨质疏松人群跌倒风险较高。FROP-Com和MFES的相关分析显示，二者有明显的相关关系，显示两个量表评价老年骨质疏松人群跌倒风险的结果相似。
国内外有关跌倒的研究均有对老年人站立和行走能力、静态和动态平衡能力、肌肉质量、肌肉强度的测试，来评估引起老年人跌倒的自身原因。根据国内外相关文献报道，HHD和SPPB都是对肌肉强度和躯体能力可靠的测量工具之一[16]。其中，SPPB由美国国立卫生署开发，主要用于对下肢功能的直接测量。满分为12分，得分越高，身体能力越好。本次研究结果显示：FROP-Com跌倒低风险组和高风险组相比，HHD、SPPB水平明显较高。低风险组HHD几乎是高风险组的两倍，肌力差异十分明显。由于国内暂无老年人HHD和SPPB普查数据，将高风险组HHD和SPPB结果与国外针对老年人肌力和平衡能力的研究比较，发现其也处于较低水平[17, 18]。
综合多项研究发现，老年人群的跌倒危险因素中最重要可能是肌力减退、平衡及步态异常。老年人的肌力通常比年轻人要低约20％～40％；57％的社区老人存在肌力减退；65岁以上人群中，约20％～50％存在各种类型的平衡及步态异常[19]。根据肌力、平衡能力的评估结果，进而采取有针对性的措施进行指导和干预，可以使跌倒风险减少30％～40％以上[20]。另一项重要影响因素维生素D，美国老年病学会(American Geriatrics Society,AGS)/英国老年病学会British Society of Gerontology，BSG)临床指南，以及国际骨质疏松基金会(International Osteoporosis Foundation，IOF)的报告中，均认为维生素D是一种有效预防老年人跌倒的干预措施。多项研究均发现维生素D和下肢功能呈正相关关系，维生素D可直接作用于肌肉，提高肌肉力量，从而减少跌倒风险[21, 22, 23]。本次研究的回归分析显示：对跌倒有统计学意义的影响因素是SPPB、HHD、血Ca、25OHD，影响大小依次降低。可见肌力减退、平衡异常是造成老年骨质疏松人群跌倒的主要危险因素。本研究中血Ca和25OHD成为跌倒的影响因素既反映了血钙与肌力、跌倒之间的联系，又提示补充钙剂和维生素D可能是预防老年骨质疏松患者跌倒的有效方法。结合FROP-Com高风险组血Ca和25OHD水平明显较低的事实，可见，老年骨质疏松患者补充钙剂和维生素D预防跌倒非常必要。
规律、有效的抗骨质疏松治疗可抑制骨流失和促进骨形成，从而增加骨密度与骨质量，提高骨强度，达到预防跌倒引起的骨质疏松骨折的目的。本研究中FROP-Com低风险组与高风险组相比，接受骨质疏松治疗的比例较高，腰椎BMD差异有统计学意义(P＜0.05)，这提示抗骨质疏松治疗，不但能提高骨密度、预防骨折，而且对降低跌倒的发生可能也有一定的影响。对绝经后妇女进行的前瞻性研究发现，骨转换标志物水平升高者，其骨折风险也将升高[24]。骨转换标志物可以对骨量丢失和骨折风险进行预测，对于绝经后骨质疏松患者，骨转换标志物升高，已被认为是独立的骨折危险因素[25, 26]。虽然以往的这些研究证明骨转换标志物可以预测骨折风险，但是在本次研究中骨转换标志物并不是跌倒的有效影响因素，骨转换标志物的作用还有待进一步确认。因为本次研究患者例数相对较少，为了增强研究的准确性，需要进行更多中心、更大样本量的研究以进一步探讨老年骨质疏松人群跌倒的危险因素。
综上，老年骨质疏松人群存在较高的跌倒风险，应该给予补充钙剂和维生素D、进行抗骨质疏松药物干预、肌力和平衡能力训练和防跌倒健康教育等综合干预措施，以降低老年骨质疏松人群的跌倒风险，预防骨质疏松骨折的发生。
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| (收稿日期：2015-12-16) |