2. 100730 北京，中国医学科学院 北京协和医学院北京协和医院妇产科;
3. 100012 北京，航空总医院内分泌科;
4. 100010 北京，北京市东城区卫生服务管理中心;
5. 100010 北京，北京市东城区社区卫生服务管理中心
2. Department of Gynecology and Obstetrics, Peking Union Medical College Hospital, Chinese Academy of Medical Science & Peking Union Medical College, Beijing 100730, China;
3. Department of Endocrinology, Aviation General Hospital, Beijing 100012, China;
4. Health Service Management Center in Dongcheng District, Beijing 100010, China;
5. Community Health Service Management Center in Dongcheng District, Beijing 100010, China
骨质疏松症(osteoporosis，OP)是骨强度下降致骨折危险性升高的一种骨骼疾病，在绝经后女性中患病率较高。临床表现为腰背痛或全身骨痛、骨骼畸形，甚至可致病理性骨折，严重影响患者的生活质量。维生素D(vitamin D，VitD)缺乏在绝经后女性中较为普遍[1-3]。研究显示，老年人生活质量下降与VitD水平较低相关[4-6]。迄今为止，国外关于VitD补充能否改善绝经后女性生活质量的研究结论尚不统一，国内相关研究较为有限，前瞻性随机对照研究、尤其是以社区为基础的研究更为罕见。
本研究旨在通过对北京市东城区具有骨质疏松高危因素的绝经后女性的前瞻性随机对照干预研究，观察强化运动、不同类型VitD制剂联合钙剂补充对其生活质量的影响。
对象与方法 对象本研究经北京协和医院伦理委员会批准，所有受试者均已签署知情同意书。在北京市东城区34个社区筛选出骨质疏松高危人群并抽样调查，根据纳入、排除标准，最终614名受试者纳入本研究。
入选标准：45岁以上女性，绝经1年以上；具有2个或2个以上骨质疏松危险因素；服用元素钙≤600 mg/d、VitD≤600 IU/d。
排除标准：对于研究所用药物有禁忌证或不能规律运动者；1年内服用过双膦酸盐或氟制剂，3个月内服用过降钙素、雌激素受体调节剂、雌激素等抗骨质疏松药物；3个月内使用过影响骨代谢过程的其他药物；并发其他代谢性骨病或影响骨代谢过程的其他慢性疾病。
方法本研究为以社区为基础的前瞻性随机对照干预研究，受试者采用数字表法随机分为4组：A组(对照组)：维持原有生活方式；B组(强化运动组)：用统一编排的太极拳培训，30 min/次，至少3~5次/周；C组：元素钙600 mg/d+VitD3 800 IU/d；D组：元素钙600 mg/d+ 1, 25(OH)2D 0.25 μg/d。随访2年，在基线及随访1年、2年时分别对受试者进行生活质量评估，比较干预前后各组生活质量变化。
生活质量评估采用生活质量评价量表(short form 36 health state survey questionhaire, SF-36)评估，评价指标包括生理功能、生理职能、身体疼痛、总体健康、活力、社会功能、情感职能、精神健康、健康变化9个方面。根据回答进行分数换算，基本公式为：换算得分=[(实际得分-该方面可能的最低得分)/该方面可能的最高得分与最低得分之差]×100，分数越高者生活质量越好。
统计学方法采用SPSS 22.0软件。正态分布计量资料采用均数±标准差(x±s)表示，非正态分布以四分位数间距表示；组间比较符合正态分布者采用方差分析，不符合者采用非参数检验；组内比较符合正态分布者采用配对t检验，不符合者采用Wilcoxon秩和检验。偏相关分析评价生活质量各纬度与血清25羟维生素D(25 dihydroxy vitamin D, 25OHD)水平之间的相关性。以P＜0.05为差异有统计学意义。
结果 受试者基线资料本研究共纳入来自北京市东城区34个社区的614名绝经后女性，其中A组173名，B组171名，C组139名，D组131名。基线特征见表 1，A组产次高于其他组(P=0.037)；A、C组吸烟者比例高于B、D组(P=0.037)；余人口学资料差异无统计学意义(P＞0.05)。基线SF-36评分见表 2，A组社会功能较其他3组较低(P=0.014)，余指标各组间均差异无统计学意义(P＞0.05)。
| 组别 | 例数 (n) | 年龄 (岁) | 初潮年龄 (岁) | 绝经年龄 (岁) | 孕次 | 产次 | 哺乳时间 (年) | 既往病史 | ||||||
| 神经 系统 | 心血管 系统 | 呼吸 系统 | 消化 系统 | 泌尿 系统 | 内分泌 系统 | |||||||||
| A | 173 | 64.0±7.3 | 14.5±1.8 | 49.2±4.7 | 2.8±1.3 | 2.0±1.1 | 1.6±1.4 | 3 | 0 | 0 | 17 | 1 | 10 | |
| B | 171 | 62.1±7.0 | 14.4±2.0 | 49.0±4.8 | 2.6±1.3 | 1.7±1.0 | 2.0±1.8 | 4 | 0 | 0 | 15 | 2 | 8 | |
| C | 139 | 63.1±6.5 | 15.1±5.0 | 49.6±3.9 | 2.6±1.3 | 1.8±1.1 | 2.1±2.0 | 3 | 0 | 0 | 10 | 2 | 16 | |
| D | 131 | 62.9±6.5 | 15.2±5.1 | 49.3±3.8 | 2.9±4.6 | 1.7±1.0 | 1.8±1.6 | 7 | 0 | 0 | 15 | 1 | 13 | |
| P | - | 0.086 | 0.171 | 0.712 | 0.711 | 0.037 | 0.200 | 0.239 | - | - | 0.669 | 0.589 | 0.076 | |
| 组别 | 骨折史 | 跌倒史 | 钙剂 服用史 | 每周 锻炼 次数 | 每日户外活动 时间(min) | 吸烟史 | 饮酒史 | 每日奶制品量(mL) | 身高 (cm) | 体质量 (kg) | ||||
| ＜30 | ≥30 | 从不 | ＜250 | 250-500 | ＞500 | |||||||||
| A | 22 | 6 | 31 | 4.3±1.2 | 14 | 106 | 7 | 5 | 60 | 41 | 20 | 10 | 158.3±5.9 | 63.2±9.7 |
| B | 23 | 4 | 41 | 4.3±1.3 | 8 | 102 | 1 | 1 | 72 | 31 | 16 | 8 | 158.3±5.1 | 64.1±9.1 |
| C | 22 | 4 | 38 | 4.5±1.1 | 7 | 97 | 7 | 4 | 59 | 32 | 17 | 6 | 157.5±4.8 | 63.3±7.7 |
| D | 22 | 5 | 41 | 4.6±1.1 | 6 | 88 | 1 | 6 | 45 | 36 | 15 | 7 | 159.1±5.3 | 63.5±8.8 |
| P | 0.890 | 0.898 | 0.149 | 0.213 | 0.339 | 0.031 | 0.210 | 0.427 | 0.187 | 0.846 | ||||
| A：对照组；B：强化运动组；C：钙剂联合普通维生素D组；D：钙剂联合活性维生素D组 | ||||||||||||||
| 组别 | 生理功能 | 生理职能 | 身体疼痛 | 总体健康 | 活力 | 社会功能 | 情感职能 | 精神健康 | 健康变化 |
| A | 82.5±15.8 | 89.6±24.1 | 75.1±21.6 | 58.5±16.6 | 75.8±16.5 | 78.3±19.1 | 94.1±20.5 | 81.3±15.0 | 609.2±138.8 |
| B | 85.3±14.1 | 88.4±25.0 | 76.9±21.5 | 62.1±19.2 | 77.1±16.4 | 80.2±18.3 | 92.8±20.3 | 82.4±14.3 | 632.4±124.0 |
| C | 86.7±15.4 | 91.4±21.4 | 77.7±20.0 | 62.0±20.5 | 76.2±18.1 | 84.3±18.4 | 92.8±19.8 | 83.6±14.1 | 643.9±121.8 |
| D | 85.0±13.4 | 92.1±18.9 | 74.4±21.5 | 64.2±18.3 | 77.1±16.7 | 83.6±17.8 | 96.0±12.8 | 84.0±12.3 | 632.9±120.6 |
| P | 0.158 | 0.414 | 0.707 | 0.128 | 0.875 | 0.014 | 0.588 | 0.462 | 0.117 |
| A：对照组；B：强化运动组；C：钙剂联合普通维生素D组；D：钙剂联合活性维生素D组; SF-36:生活质量评价量表 | |||||||||
614名研究对象基线25OHD水平为(30.1±13. 5)nmol/L，分别有569名(92.6%)、41名(6.7%)、4名(0.7%)血清25OHD水平＜50 nmol/L、50~75 nmol/L、≥75 nmol/L。按基线25OHD水平将受试者分组：＜30 nmol/L和≥30 nmol/L，两组人群SF-36各项评分均差异无统计学意义(P均＞0.05)(表 3)。
| 25OHD (nmol/L) | 例数 (n) | 生理功能 | 生理职能 | 身体疼痛 | 总体健康 | 活力 | 社会功能 | 情感职能 | 精神健康 | 健康变化 |
| ＜30 | 329 | 84.5±14.9 | 90.4±21.2 | 76.1±21.5 | 62.2±18.1 | 77.3±16.9 | 81.9±18.4 | 94.9±18.1 | 83.3±13.9 | 632.4±128.4 |
| ≥30 | 285 | 85.0±14.6 | 90.3±21.8 | 76.7±20.2 | 60.8±19.1 | 75.7±16.5 | 81.6±18.1 | 93.7±18.5 | 82.5±14.1 | 628.1±128.2 |
| P | - | 0.687 | 0.930 | 0.748 | 0.387 | 0.270 | 0.816 | 0.466 | 0.476 | 0.687 |
| SF-36:生活质量评价量表; 25OHD:25羟维生素D | ||||||||||
Pearson相关分析显示基线25OHD水平与SF-36各项评分均无显著相关性(P均＞0.05)，校正年龄、身高、体质量、孕产次、吸烟饮酒史及并发疾病等潜在影响因素后，上述结果仍成立(P均＞0.05)。
各组内及组间干预前后生活质量变化529名受试者完成了2年随访，对其干预前后SF-36评分进行组内及组间比较。校正基线社会功能差异，干预1年及2年后，各组间社会功能差异均无统计学意义(P1年=0.299，P2年=0.821)。
干预1年后，4组的生理职能、身体疼痛、情感职能、精神健康、健康变化较基线水平均无显著变化。生理功能：与基线水平相比，A组显著改善(82.4±15.6 vs. 84.9±15.6，P=0.007)，其余3组均无显著变化；总体健康：A组较基线水平显著改善(58.8±16.7 vs. 62.0±19.1，P=0.029)，B、C、D 3组与基线比较，差异无统计学意义；活力：A、B组较各自基线水平显著改善(76.0±15.9 vs. 78.9±16.4，P=0.037；76.9±14.5 vs. 79.9±14.7，P=0.041)，C、D组较基线差异无统计学意义(P＞0.05)。
干预2年后，生理功能、身体疼痛、总体健康、活力、健康变化：4组与基线水平比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；生理职能：与基线水平相比，A、C、D组均显著下降(PA=0.000，PC=0.043，PD=0.049)，B组差异无统计学意义(P＞0.05)；情感职能：A、D组较基线显著下降(P均=0.000)，而B、C组与基线比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；精神健康：与基线水平比较，C、D组均显著下降(P值均为0.001 0)，A、B组差异无统计学意义(P＞0.05)(表 4)。
| 组别 | 基线 | 1年 | 2年 | P |
| 生理功能 | ||||
| A | 82.4±15.6 | 84.9±15.6* | 84.3±13.2 | 0.191 |
| B | 85.0±14.4 | 86.8±14.1 | 85.1±12.3 | 0.882 |
| C | 86.2±15.5 | 85.3±15.9 | 86.7±12.1 | 0.980 |
| D | 85.5±13.4 | 87.7±10.6 | 85.2±15.7 | 0.897 |
| 生理职能 | ||||
| A | 88.6±24.7 | 90.0±22.7 | 76.3±35.0 | 0.000 |
| B | 90.2±23.7 | 90.0±23.1 | 81.6±31.0 | 0.043 |
| C | 93.5±18.3 | 92.1±18.4 | 89.5±23.0 | 0.477 |
| D | 92.3±18.6 | 93.6±17.2 | 85.4±32.5 | 0.049 |
| 身体疼痛 | ||||
| A | 75.6±21.2 | 78.7±21.2 | 75.0±18.4 | 0.957 |
| B | 77.0±21.0 | 80.2±19.5 | 78.3±18.2 | 0.456 |
| C | 77.8±20.2 | 79.6±19.7 | 80.6±14.7 | 0.185 |
| D | 75.2±21.3 | 79.0±21.4 | 78.3±15.3 | 0.108 |
| 总体健康 | ||||
| A | 58.8±16.7 | 62.0±19.1** | 58.6±19.9 | 0.979 |
| B | 61.8±18.9 | 63.8±17.4 | 62.7±17.7 | 0.761 |
| C | 62.0±20.4 | 60.6±16.7 | 60.6±15.2 | 0.507 |
| D | 63.9±18.4 | 61.7±15.9 | 60.4±16.0 | 0.069 |
| 活力 | ||||
| A | 76.0±15.9 | 78.9±16.4# | 74.4±17.6 | 0.445 |
| B | 76.9±14.5 | 79.9±14.7## | 77.1±14.5 | 0.978 |
| C | 76.3±17.7 | 78.9±15.9 | 76.3±12.0 | 0.941 |
| D | 77.3±17.1 | 78.7±15.4 | 76.9±12.4 | 0.926 |
| 社会功能 | ||||
| A | 78.8±18.7 | 78.4±20.0 | 75.3±18.4 | 0.114 |
| B | 80.5±18.2 | 82.4±17.4 | 76.6±19.5 | 0.04 |
| C | 84.4±17.9 | 83.1±17.3 | 76.7±15.5 | 0.000 |
| D | 84.4±17.6 | 83.9±17.2 | 75.4±14.2 | 0.000 |
| 情感职能 | ||||
| A | 94.0±20.8 | 92.4±21.5 | 84.4±30.8 | 0.000 |
| B | 93.4±19.8 | 91.7±21.8 | 88.0±27.8 | 0.068 |
| C | 93.4±19.0 | 92.2±19.0 | 89.7±24.2 | 0.220 |
| D | 96.0±12.7 | 94.7±14.7 | 84.8±29.9 | 0.000 |
| 精神健康 | ||||
| A | 81.8±14.5 | 83.2±13.6 | 80.3±13.2 | 0.442 |
| B | 82.5±14.5 | 84.8±13.5 | 80.2±15.3 | 0.128 |
| C | 83.4±14.2 | 83.3±13.5 | 78.3±12.3 | 0.001 |
| D | 84.3±12.2 | 82.7±12.8 | 78.8±11.4 | 0.001 |
| 健康变化 | ||||
| A | 609.2±138.1 | 624.7±147.6 | 604.4±128.2 | 0.502 |
| B | 631.3±124.8 | 645.3±122.7 | 626.3±117.9 | 0.573 |
| C | 644.2±118.9 | 639.1±123.1 | 636.7±91.4 | 0.549 |
| D | 637.8±118.8 | 649.4±109.5 | 623.1±102.5 | 0.436 |
| A：对照组；B：强化运动组；C：钙剂联合普通维生素D组；D：钙剂联合活性维生素D组; P值为随访2年与基线水平比较；与A组基线比较，*P=0.007；与A组基线比较，**P=0.029；与A组基线比较，#P=0.037；与B组基线比较，##P=0.041 | ||||
绝经后女性生活质量受诸多因素影响，有研究显示25OHD水平偏低是其影响因素之一。Chao等[7]对加拿大社区老年人群的研究显示欧洲五维健康量表(EuroQol 5-dimensional healh scale, EQ-5D)的5个维度评分皆随血清25OHD水平升高而显著提高。Ohta等[8]对1 585例骨质疏松症女性患者的研究中发现低25OHD水平(＜20 μg/L)是影响该人群生活质量的独立危险因素(P=0.006)。Feng等[9]在中国人群中的研究显示与25OHD水平正常者相比，25OHD不足的老年人SF-36各项指标得分更低(P＜0.01)。然而，本研究未发现血清25OHD水平与SF-36各项评分指标相关。Civelek等[5]对49名55岁以上社区绝经后女性的研究也显示25OHD水平与其SF-36评分不相关。此外，本研究也未观察到补充钙剂+VitD3及补充钙剂+1, 25(OH)2D能够显著改善绝经后女性生活质量。Akyuz等[10]发现补充维生素D可缓解大范围慢性疼痛(chronic widespread pain，CWP)患者的疼痛症状从而改善其生活质量。Gao等[11]对上海地区485例健康社区绝经后女性的2年随访研究显示，予元素钙600 mg/d+维生素D 800 IU/d可维持其原有生活质量(SF-36评分)，而补充元素钙600 mg/d+ VitD3 800 IU/d则可预防增龄所致的生活质量下降。然而，Mason等[12]将25OHD 10~32 μg/L的绝经后女性纳入研究，并予VitD3 2 000 IU/d，12个月后25OHD＞32 μ/L者反而睡眠质量更差。Shiue[13]的研究也得出了相似的结论。Kerley等[14]也发现予研究人群VitD3 4 000 IU/d，15周后其25OHD水平显著升高，但生活质量未见改善。研究结果的不一致可能与方法学差异、生活质量评价体系不同有关。此外，本研究样本量相对较小，纳入研究对象相对年轻、健康，研究人群中维生素D营养状态普遍较差可能也是导致本研究结果为阴性的重要原因。
本研究观察两年时的结果提示，强化运动对于生理职能、情感职能及精神健康或有一定的维持作用，在其他组呈现下降趋势的情况下保持不变，提示强化运动(太极)可能对维持绝经后女性生活质量有益。
目前关于强化运动对生活质量影响的研究相对较少，现有资料均显示运动对于绝经后女性的生活质量有不同程度获益。Küçükçakłr等[15]观察了平板运动对70例绝经后骨质疏松女性疼痛及生活质量的影响，结果显示平板运动组视觉模拟评分(visual analogue scale, VAS)、SF-36和EUALEFFO-41评分均较基线显著改善。Paolucci等[16]研究了短期康复训练对绝经后骨质疏松女性的影响，提示6个月的短期康复治疗可以显著改善绝经后女性的背部疼痛及生活质量。罗兴华等[17]关于二十四式太极拳对老年女性健康影响的研究，提示6个月后试验组躯体化、强迫症状、抑郁、焦虑和心理健康均较对照组显著改善(P均＜0.05)。
本研究通过前瞻性随机对照研究观察了运动、不同维生素D制剂联合钙剂补充对社区绝经后女性生活质量的作用，但尚存在一些不足：(1)单中心研究，研究对象仅来自北京市东城区多个社区，样本量相对有限，结果难以扩大至整个人群；(2)本研究主要集中于骨质疏松性骨折的预防，仅纳入具有骨质疏松危险因素的研究对象，相对年轻、健康；随访时间有限，仅为2年；(3)生活质量评估采用SF-36评分，实施过程干扰因素较多，也并非特定针对骨质疏松高危人群，可能导致结果的偏倚。
综上，绝经后女性随年龄增加可出现部分生活质量下降。本研究采用SF-36评分对绝经后女性生活质量进行评估，未发现其各项指标与血清25OHD水平的相关性，强化运动或许可部分减缓生活质量相关指标的下降。未来需要更大样本量的前瞻性研究进一步探索维生素D联合钙剂补充对绝经后女性生活质量的影响、潜在机制及合理的剂量。
| [1] | Bruyère O, Malaise O, Neuprez A, et al. Prevalence of vitamin D inadequacy in European postmenopausal women[J]. Curr Med Res Opin, 2007, 23: 1939–1944. DOI:10.1185/030079907X219562 |
| [2] | Gaugris S, Heaney RP, Boonen S, et al. Vitamin D inadequacy among post-menopausal women:a systematic review[J]. QJM, 2005, 98: 667–676. DOI:10.1093/qjmed/hci096 |
| [3] | Zhen D, Liu L, Guan C, et al. High prevalence of vitamin D deficiency among middle-aged and elderly individuals in northwestern China:its relationship to osteoporosis and lifestyle factors[J]. Bone, 2015, 71: 1–6. DOI:10.1016/j.bone.2014.09.024 |
| [4] | Basaran S, Guzel R, Coskun-Benlidayi I, et al. Vitamin D status:effects on quality of life in osteoporosis among Turkish women[J]. Qual Life Res, 2007, 16: 1491–1499. DOI:10.1007/s11136-007-9257-6 |
| [5] | Civelek GM, Pekyavas NO, Cetin N, et al. Association of vitamin D deficiency with muscle strength and quality of life in postmenopausal women[J]. Climacteric, 2014, 17: 472–427. DOI:10.3109/13697137.2014.898265 |
| [6] | Garnero P, Munoz F, Sornay-Rendu E, et al. Associations of vitamin D status with bone mineral density, bone turnover, bone loss and fracture risk in healthy postmenopausal women. The OFELY study[J]. Bone, 2007, 40: 716–722. DOI:10.1016/j.bone.2006.09.026 |
| [7] | Chao YS, Ekwaru JP, Ohinmaa A, et al. Vitamin D and health-related quality of life in a community sample of older Canadians[J]. Qual Life Res, 2014, 23: 2569–2575. DOI:10.1007/s11136-014-0696-6 |
| [8] | Ohta H, Uemura Y, Nakamura T, et al. Adequate Treatment of Osteoporosis (A-TOP) Research Group. Serum 25-hydroxyvitamin D level as an independent determinant of quality of life in osteoporosis with a high risk for fracture[J]. Clin Ther, 2014, 36: 225–235. DOI:10.1016/j.clinthera.2013.12.007 |
| [9] | Feng X, Guo T, Wang Y, et al. The vitamin D status and its effects on life quality among the elderly in Jinan, China[J]. Arch Gerontol Geriatr, 2016, 62: 26–29. DOI:10.1016/j.archger.2015.09.002 |
| [10] | Akyuz G, Sanal-ToPrak C, Yagci I, et al. The effect of vitamin D supplementation on pain, quality of life, and nerve conduction studies in women with chronic widespread pain[J]. Int J Rehabil Res, 2017, 40: 76–83. DOI:10.1097/MRR.0000000000000211 |
| [11] | Gao LH, Zhu WJ, Liu YJ, et al. Physical per-formance and life quality in postmenopausal women supplemented with vitamin D:a two-year prospective study[J]. Acta Pharmacol Sin, 2015, 36: 1065–1073. DOI:10.1038/aps.2015.55 |
| [12] | Mason C, de Dieu Tapsoba J, Duggan C, et al. Repletion of vitamin D associated with deterioration of sleep quality among postmenopausal women[J]. Prev Med, 2016, 93: 166–170. DOI:10.1016/j.ypmed.2016.09.035 |
| [13] | Shiue I. Low vitamin D levels in adults with longer time to fall asleep:US NHANES, 2005-2006[J]. Int J Cardiol, 2013, 168: 5074–5075. DOI:10.1016/j.ijcard.2013.07.195 |
| [14] | Kerley CP, Hutchinson K, Bramham J, et al. Vita-min D improves selected metabolic parameters but not neuropsychological or quality of life indices in OSA:A Pilot Study[J]. J Clin Slee Med, 2017, 13: 19–26. DOI:10.5664/jcsm.6378 |
| [15] | Küçükçakłr N, Altan L, Korkmaz N. Effects of pilates exercises on pain, functional status and quality of life in women with postmenopausal osteoporosis[J]. J Bodyw Mov Ther, 2013, 17: 204–211. DOI:10.1016/j.jbmt.2012.07.003 |
| [16] | Paolucci T, Morone G, Iosa M, et al. Efficacy of group-adapted physical exercises in reducing back pain in women with postmenopausal osteoporosis[J]. Aging Clin Exp Res, 2014, 26: 395–402. DOI:10.1007/s40520-013-0183-x |
| [17] | 罗兴华, 陈昆明, 谭先明. 二十四式太极拳对女性老年人健康的影响[J]. 广州体育学院学报, 2008, 28: 68–71. DOI:10.3969/j.issn.1007-323X.2008.03.020 |
| (收稿日期：2017-05-23) |