类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，RA)是一种以侵蚀性关节炎为主要表现的全身性自身免疫病。RA的主要临床症状为滑膜炎和关节结构损伤，同时可伴血管疾病、骨质疏松和骨折等^[1]。骨质疏松症(osteoporosis，OP)主要表现为骨量减少和骨组织的微细结构破坏，导致骨脆性增加，容易发生骨折。在2000年Haugeberg等^[2]通过大样本的研究首次报道了RA患者中OP的发病率明显高于正常人群。同时有研究显示OP使RA患者骨折的风险增高^[3]，这必然导致RA患者病死率和医疗费用增加。因此对RA并发骨质疏松症的患者进行规范的抗骨质疏松治疗应该引起足够的重视。本研究通过对RA并发骨质疏松症患者进行现场调查，综合分析该类患者患病和接受抗骨质疏松治疗现况。

收集北京大学首钢医院2012年10月到2014年12月门诊RA患者141例，年龄均＞50岁；其中女性106例(均已绝经)，男性35例。所有患者均符合美国风湿病学会1987年RA诊断标准，同时无甲状旁腺、甲状腺、垂体疾病及慢性肾脏疾病等。

采用美国GE公司的DPX-MD+型双光能X射线骨密度测量仪测定患者股骨颈和腰椎1~4的骨密度(bone mineral density，BMD)值，并与同性别的峰值比较，得出T-score。根据世界卫生组织(WHO)推荐的骨质疏松症诊断标准^[4]，T-score≤-2.5为骨质疏松。骨密度测量仪每日进行质量控制扫描，变异系数(coefficient of variation，CV)为0.18%。

记录患者的基础资料、疾病特征和治疗用药，并利用适于门诊采用的临床疾病活动指数(Clinical Disease Activity Index，CDAI)评价患者RA的疾病活动性，具体评估方法为：检查患者双侧近端指间关节、掌指关节、腕关节、肘关节、肩关节及膝关节共计28个关节，得出肿胀关节数(swollen joint count，SJC)和压痛关节数(tender joint count，TJC)；应用视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)(0~10 cm)得到患者对自己病情活动总体评估(patient global assessment of disease activity，PGA)和医生对患者VAS病情活动总体评估(ph-ysician global assessment of disease activity，PhGA)。CDAI=SJC+TJC+PGA+PhGA^[5]。

对全部患者进行现场调查，内容包括是否有脆性骨折病史，以及预防性或治疗性应用抗骨质疏松药物情况。

应用SPSS17.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，计数资料以绝对数(百分比)表示，计量资料比较采用秩和检验，计数资料比较采用四格表卡方检验，危险因素分析采用Logistic多元回归方法，以P＜0.05为差异有统计学意义。

接受调查的141例RA患者，平均年龄(58.5±6.5)岁，其中女性106例，平均年龄(58.1±6.3)岁;男性35例，平均年龄(59.6±6.9)岁。确诊骨质疏松症43例，患病率为30.5%，其中6例有明确的脆性骨折病史，占14.0%。男性和女性RA患者中骨质疏松患病率分别为17.1%(6/35)和34.9%(37/106)，差异有统计学意义(P＜0.05)。

对比RA伴有骨质疏松和不伴有骨质疏松患者的临床资料发现，骨质疏松组患者年龄、RA病程、应用激素及CDAI得分均高于非骨质疏松组，而体质量指数(body mass index，BMI)和应用改善病情药物比率低于非骨质疏松组，差异有统计学意义(P＜0.05)(表1)。

对临床资料采用Logistic回归分析发现，女性、老龄、病程长、CDAI高分是RA患者发生OP的危险因素；应用改善病情药物对RA进行规范治疗是保护性因素(P＜0.05)；而BMI、吸烟及糖皮质激素使用等因素无显著相关(P＞0.05)(表2)。

在43例并发骨质疏松症的RA患者中，近1年内未接受任何抗骨质疏松症药物治疗的有23例，占53.5%。其余20例患者接受了药物治疗，占46.5%(表3)。在发生脆性骨折的6例患者中，3例未曾接受过骨质疏松药物治疗。在未确诊骨质疏松的98例RA患者中，预防性应用治疗骨质疏松药物7例，占7.1%。

骨质疏松症是一种“静悄悄的流行病”，大部分患者早期由于没有特异性症状而不易被发现^[6]，而RA并发骨质疏松症的患者更容易被忽略。本研究结果表明，RA患者骨质疏松症及脆性骨折的发生率高，这与国内外相关文献报道^{[2, 3, 7, 8]}结论一致。正常的骨重塑取决于破骨细胞和成骨细胞之间作用的平衡。而在RA，通过促炎细胞因子诱导破骨细胞分化，抑制成骨细胞成熟，破坏了骨动态平衡，加速了骨流失，是导致骨质疏松的主要原因^[9]，同时RA引发的肢体活动障碍，也促进了骨质疏松的发生和进展。

本研究结果表明，女性、老龄、RA病程长、RA活动度高均为RA患者发生OP的危险因素，这在国内外大量研究中均有报道^{[8, 10, 11]}。众所周知，糖皮质激素性骨质疏松症是临床常见的继发性骨质疏松症。但是也有很多研究发现糖皮质激素对RA患者骨密度的影响具有双重性，一方面糖皮质激素通过降低成骨细胞和骨细胞的活性对骨重塑产生不利影响^[12]；另一方面，糖皮质激素的强大抗炎作用可以降低RA患者的疾病活动性，从而消减类风湿促炎细胞因子对骨组织的破坏^[10]，这一点与本研究得出的应用改善病情药物对RA进行规范治疗是发生骨质疏松的保护性因素机制相同。本研究通过Logistic回归分析发现小剂量糖皮质激素的正确使用与RA患者发生骨质疏松无显著相关，但这一结论还需扩大样本量进一步证实。另外，中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会2011年发布的《原发性骨质疏松症诊治指南》中指出，吸烟、低体质量也是骨质疏松的危险因素^[4]，但是本研究结果表明，BMI和吸烟与RA患者发生骨质疏松无显著相关，这可能与本研究的样本量较小有关。

本研究发现，超过半数的RA并发骨质疏松症患者未接受正规抗骨质疏松药物治疗，或者治疗不规范。约20%的患者仅仅应用了骨健康基本补充剂。上述《原发性骨质疏松症诊治指南》中指出，目前尚无充分证据表明单纯补钙可以替代其他抗骨质疏松药物治疗，在治疗骨质疏松症时骨营养补充剂应与其他治疗骨质疏松药物联合使用^[4]。Hoes等^[13]也指出对于RA合并骨质疏松的患者应注重钙剂和维生素D的补充，同时要应用抗骨质疏松药物。而本研究显示仅有23.3%的患者应用了双膦酸盐类抗骨吸收药物，提示风湿免疫科医生对RA并发骨质疏松症患者的抗骨质疏松治疗缺乏重视，结果可能延误治疗，导致脆性骨折的发生，从而增加RA患者的致残率和病死率。

另一方面，邓娟等^[14]在对RA患者全身骨质疏松和局部骨侵蚀的关系研究中发现，RA患者病情的严重性与骨质疏松的发生有关，骨质疏松的存在可以加重RA患者的骨与关节损害。因此采取积极有效的措施治疗骨质疏松，有利于控制RA的病情进展。董红宇等^[15]通过对RA患者外周血维生素D水平的调查分析发现，RA患者维生素D水平较正常人群偏低，并建议对RA患者在早期确诊阶段即应该积极补充维生素D，既能对抗局部及系统性的骨流失，又能通过抑制自身免疫性B细胞的数量与活性和胸腺基质细胞树突状细胞分化成熟的细胞因子，达到控制炎性反应、调节免疫的作用。

综上所述，临床医生应当对RA并发骨质疏松症的诊断和治疗提高认识，一方面要对早期规范药物治疗给予高度重视，另一方面要加强对患者的健康教育和指导，提高患者的依从性，增强药物治疗效果。同时对于存在骨质疏松危险因素的RA患者，应早期给予预防性治疗，避免骨质疏松症的发生。