骨质疏松症(osteoporosis, OP)是常见的老年性骨病，特别是其并发的脆性骨折(fragility fracture)不仅影响老年人晚年的生活质量，严重者甚至可致死亡，因此及早诊断OP或检出OP高危人群，对OP及其并发骨折的防治至关重要。目前国内、外诊断OP的方法一直沿用20世纪90年代世界卫生组织(World Health Organization，WHO)推荐的双能X线吸收检测法(dual energy absorptiometry，DXA)[1]，并将其作为评估骨折风险的重要指标[2]。但在临床实际工作中，常见到有些OP性骨折的患者其DXA骨密度(bone mineral density，BMD)测量仅为低骨量甚至在正常范围内[3-4]，提示除BMD因素外，还有其他影响骨强度(bone strength)和骨折的风险因素[5]。因此，如仅凭BMD测量有可能在临床工作中遗漏为数不少的OP性骨折及其高危人群。另外，从OP的定义和发病机制分析也不难解释上述DXA测量的局限性，该定义中指出OP是由BMD下降和骨质量的降低所致。然而，DXA测量的BMD只能评估骨量的变化，尽管其可反映60%~70%骨强度变化[6]，但由于其几乎难以进行有关骨质量的骨微结构评估[7]，而骨质量的骨微结构受损与骨折高风险的评估密切相关[8-9]。因此，有关研究更加关注用于评估骨微结构进而改善骨折高危风险人群检出的相应指标[10-12]。骨小梁分数(trabecular bone score，TBS)(iNsight公司, 瑞士)正是通过对DXA影像像素结构的分析进而对骨微结构进行评估的指标。2012年美国食品药品监督管理局(Food and Drug Administration，FDA)批准了TBS及其分析软件可作为有关评估骨微结构和骨折风险的指标，随后国外应用TBS的报道层出不穷，但国内TBS应用的相关报道较为罕见，本文就其历史背景、工作机制、临床应用、优越性和局限性等做一相关报道。
TBS研发背景TBS最初是在大体骨标本经三维微CT(micro-CT)成像转换后的二维影像上进行评估的，Pothuaud等[10]通过对椎体、股骨颈和桡骨远端等标本进行观察研究，发现大体标本的TBS与其骨体积分数、小梁空间、小梁数量等参数显著相关；随后Hans等[12]将此二维CT影像上的评估用于DXA二维影像的评估，结果显示TBS可独立于BMD，与微CT所测量的不同骨微结构参数呈显著相关；Muschitz等[13]研究结果显示特发性OP患者的髂骨活检标本的不同骨微结构参数均与TBS测量结果相关。上述尸检或离体标本的研究结果显示，TBS可间接地评估骨微结构[12-14]，但也有些研究报道并不完全支持上述研究所见[15-17]。目前TBS的评估仅限于腰椎，其感兴趣区同腰椎DXA测量的感兴趣区相同，即取腰椎1-4的平均值。
TBS测量机制腰椎DXA影像是腰椎不同骨结构对X线吸收不同所产生的二维骨结构影像，虽TBS是在DXA腰椎影像上进行测量的，但其并非是对腰椎骨微结构的直接机械测量[18]，而是在DXA影像基础上(即相同BMD的条件下)通过计算比较DXA腰椎影像中不同像素灰阶差异的间距大小进而评估其骨微结构的状况。如不同像素灰阶差异的间距大，则表明其内部骨的细微结构相对丰富均匀，相应的TBS分数也较高。相反，如不同像素灰阶差异的间距小，则表明其内部骨的细微结构分布均匀性较差，相应的TBS分数也较低[7]。另外，TBS的机制也还可解释为：致密的骨小梁微结构在二维影像上的像素差异小而多，相反疏松的骨小梁微结构在二维影像上的像素差异大而少，这种二维影像上像素差异通过BMD测量难以辨出，但可通过总的像素差异变量(variogram)计算进而评估其三维骨的微结构状况。还有研究者将其形象地解释为：鸟瞰森林难以分清具体的树木棵数，同DXA影像难以辨清骨小梁相似，但鸟瞰可通过森林中的空地多寡来评估相同棵数森林的树林分布的均匀状况，同样，可在DXA影像上通过像素灰阶差异计算无骨结构区的多寡评估其骨结构分布的均匀状况[18]。
TBS测量的重复性TBS测量的重复性是评估其是否可用于临床的重要指标之一。不同研究者关于TBS测量的重复性的报道有所不同，有些研究报道活体TBS测量的重复性为1.1%~1.9%，这与对照DXA测量重复性范围0.9%~1.4%相似[19-21]；也有研究报道腰椎TBS和BMD的重复性分别为0.90%~2.1%和1.12%~1.7%[20, 22-23]。上述有关重复性的评估表明其临床应用是可行的。不同报道之间的差异也可能是由于DXA影像分辨率不同所致。Krueger等[24]报道指出影像的分辨率与TBS显著相关，DXA影像分辨率高、低不同可影响活体TBS测量的重复性，现TBS厂家研制出相应的软件，并用特制的体模加以校准以克服这种不同分辨率对TBS的重复性影响[24]。
TBS与其他技术比较有关TBS与三维微CT(μCT)、高分辨三维微CT测量、高分辨外周QCT(HRpQCT)、定量CT(QCT)、DXA及其面积BMD(aBMD)测量的研究报道并不少见，TBS与三维微CT比较的离体标本研究结果显示：椎体二维结构的TBS与其三维微CT测量的参数骨小梁数(trabecular number，Tb.N)、骨小梁间距(trabecular separation，Tb.Sp)、骨小梁厚度(trabecular thickness，Tb.Th))相关[10-11]；但也有研究显示TBS与其高分辨三维微CT测量的骨小梁厚度呈负相关[12, 14]，而其中Roux等[14]的研究显示TBS与三维微CT测量的结构模型指数(structural model index，SMI)相关，TBS也与椎体的力学参数(vertebral mechanical behavior)相关，但TBS和面积BMD共同评估椎体骨折的风险并不优于单独应用面积BMD的风险评估[14]。Sliva等[25]研究结果显示，TBS与QCT测量的腰椎小梁体积密度、股骨颈和全髋的皮质密度相关。TBS和腰椎面积BMD评估有关，QCT测量的参数优于单独面积BMD的评估。TBS与桡骨和胫骨HRpQCT测量结果(除桡骨皮质厚度和胫骨小梁厚度外)呈弱至中度的相关。Silva等[5]的另一研究显示TBS与HRpQCT测量的体积密度(volumetric densities)、皮质厚度(cortical thickness)、Tb.N、Tb.Sp、桡骨强度(stiffness)等相关。尽管TBS与胫骨的体积BMD、皮质厚度骨强度相关，与骨小梁数目、骨小梁间距仅是在校正体质量后呈显著相关, 但是，TBS与桡骨和胫骨的皮质厚度和强度并不相关，Popp等[26]研究表明，虽未校正BMD等其他相关变量，但TBS测量结果与HRpQCT的骨微结构参数及DXA等测量结果相关。Amstrup等[27]研究结果表明TBS测量结果与HRpQCT的骨微结构参数相关甚微。Bousson等[28]认为TBS难以反映松质骨微结构的细小变化。需要强调的是TBS仅是通过DXA影像约半毫米分辨率的灰阶差异像素间距的分析，而不是直接评估骨的微结构，故不足以分辨骨小梁的细微变化。尽管上述不同研究报道和学术观点有所不同，但较为集中的问题是TBS是否能作为间接评估骨微结构变化的指标。Martineau等[7]认为：之所以将TBS作为反映骨微结构的间接指标，主要是因为TBS与其他骨微结构参数有关，这同DXA测量结果相似，DXA测量的aBMD结果也与骨微结构等参数相关，但DXA也不是直接测量骨微结构。同样，TBS也不能直接测量骨结构，但它可通过DXA影像像素灰阶的差异，评估骨的网状微结构的状况，进而评估骨折的风险。虽有体外研究表明TBS与μCT的骨微结构指数高度相关，相关的体内研究呈中度相关，但TBS与骨小梁厚度不相关。据此，Silva等[18]认为TBS还不能完全反映高分辨影像所示的骨小梁微结构的信息。
TBS骨折风险评估FRAX是基于不同临床风险因素及DXA股骨颈BMD，评估10年骨折风险概率的工具。但有些独立于BMD的骨折风险因素还不能通过FRAX评估加以反映[29]。而TBS可作为独立的骨结构的分析指标用于评估骨折风险[30]。有关单独应用TBS及TBS联合BMD或FRAX对男、女骨折风险的评估的研究报道较多。
TBS和/或BMD与骨折风险评估Hans等[22]关于女性骨折风险评估的研究表明：经年龄校正后，TBS每下降1个SD，患者椎体骨折、髋部骨折和其他部位骨折的风险比(hazard ratio，HR)分别增加1.45(1.32~1.58)、1.46(1.30~1.1.63)及1.35(1.29~1.42)。经年龄和其他临床风险因素(如类风湿关节炎、慢性阻塞性肺炎、糖尿病、长期饮酒、BMI、OP性骨折史、长期服用激素史、OP治疗史等)校正后，患者椎体骨折、髋部骨折和其他部位骨折的HR/SD分别是1.22(1.10~1.34)、1.28(1.13~1.46)和1.20(1.14~1.26)。Lamy等[31]的研究结果与Hans等[22]报道相似。
多项研究结果显示, 绝经后女性椎体骨折组的TBS显著低于非骨折对照组，经OR和ROC分析表明：TBS可提高椎体骨折风险的评估能力、联合TBS和BMD后评估椎体骨折风险的能力显著大于单独应用BMD或TBS的评估[32-34]。Krueger等[24]研究表明TBS可优化BMD对骨折风险的评估。Boutroy等[35]研究结果显示，腰椎BMD的椎体骨折风险评估能力与TBS相似。Del Rio等[34]研究结果显示，绝经后妇女髋部骨折的腰椎TBS显著低于非骨折组(P=0.000)。腰椎BMD和TBS检出髋部骨折的能力等同，经年龄校正后髋部骨折组的腰椎BMD和TBS的OR对比差异有统计学意义(P＜0.05)。Iki等[36]通过探讨TBS对女性再发骨折风险性评估的研究表明，虽椎体再发骨折更多见于TBS较低的人群，但TBS和BMD联合应用并不显著优于单独应用BMD进行的骨折风险评估。而Briot等[20]研究结果显示TBS评估再发骨折风险的能力显著优于BMD的评估能力(P=0.007), TBS和BMD的联合评估再发骨折风险的能力同单独应用BMD评估骨折风险差异无统计学意义(P=0.105)。
Leib等[37]和Lorenc[38]关于TBS评估男性椎体骨折的研究报道表明，骨折组的TBS显著低于非骨折组。Lorenc[38]的研究还显示，骨折组与非骨折组腰椎BMD差异无统计学意义(P=0.070)，TBS评估骨折的AUC为0.69(95% CI：0.589~0.783，P=0.000)，TBS的截点为0.987, 敏感度为60.47%，特异度为80%。低于TBS阈值其椎体骨折风险增高5倍，与高于TBS阈值相比，其OR为5.7(95% CI：2.271~14.28)。另外，也有些研究表明，男性的TBS骨折风险评估能力也与绝经后妇女中TBS的评估能力相似[37-38]。
另有包含14个国家男、女性骨折风险研究的Meta分析表明，在基线值和年龄因素校正后，TBS与主要OP性骨折显著相关，TBS每下降1个SD，主要OP性骨折GR上升1.44(95% CI：1.35~1.53)，其中男性为1.50(95% CI：1.36~1.66)，女性为1.40(95% CI：1.30~1.52)[39]。同单一TBS的骨折风险评估比较，TBS结合BMD和其他临床因素可增加评估髋部骨折和非髋部骨折的风险的能力。
TBS和/或FRAX与骨折风险评估McCloskey等[39]研究结果表明，TBS结合FRAX因素评估其男女骨折的GR为1.32(95% CI：1.24~1.41)，其中男性为1.35(95% CI：1.21~1.49)，女性为1.31(95% CI：1.21~1.42)。同单一TBS的骨折风险评估比较，TBS结合FRAX也可提高评估主要关节骨折和髋部骨折的风险能力。Leslie等[40]认为应用TBS联合FRAX预测骨折的风险的效力优于单独应用腰椎TBS，故该研究者建议治疗方案的制定不应仅依靠单一TBS的评估，应参照TBS和FRAX共同评估的结果加以制定。当FRAX评估结果近于临界值时，行校正FRAX的TBS进一步评估也有助于其治疗方案的制定。Leslie等[41]的另一研究结果显示，TBS结合FRAX可显著提高主要骨折和髋部骨折的检出能力。总之，上述研究也仅是初步探索，未来有望通过TBS结合FRAX的进一步研究，提高TBS评估骨折风险的能力[18]。
上述多项研究均表明TBS可作为独立的指标评估骨折风险[30, 42]，近来Leslie等[42]将TBS测量的结果分别用腰椎、股骨颈、全髋BMD测量的T-值加以校正，并通过计算公式分别计算出腰椎、股骨颈、全髋BMD校正后TBS的T-值，这不仅有助于骨折风险评估，还可为依据BMD的医疗保险地区提供了扩大TBS应用的渠道。
TBS对继发性OP及其骨折风险评估脆性骨折的临床主要风险因素较多，其中包括糖尿病、类风湿关节炎、原发性甲状旁腺功能亢进、慢性肾病、Cushing综合征(或长期服用激素)等继发性OP性疾病，其脆性骨折的风险均相对较高，现将TBS在继发性OP测量的研究报道简介如下：
糖尿病患者TBS测量结果目前，有研究表明Ⅱ型糖尿病组的BMD高于非糖尿病组，但Ⅱ型糖尿病组脆性骨折的风险较非糖尿病组增加[43-44]。因此，Ⅱ型糖尿病的骨折风险增加并不完全取决于BMD[44-45]。另有研究表明，糖尿病患者腰椎TBS显著低于对照组，因此TBS检出糖尿病骨折高风险人群的能力优于BMD[46-48]，联合应用TBS和BMD一同评估骨折风险将优于单独应用BMD评估骨折风险[47-48]。但上述Leslie等[48]的研究中，并未区分糖尿病组中糖尿病的具体类型。
类风湿关节炎患者TBS测量结果Breban等[49]的一项纳入多组(包括服用激素与是否骨折)女性类风湿关节炎人群的横断面研究显示：不同组别的TBS和BMD均呈显著相关(P=0.000)，骨折组BMD的T-值及TBS值均显著低于非骨折组的T-值及TBS(P=0.000)。TBS、腰椎BMD、股骨颈BMD和全髋BMD的曲线下面积(area under curve, AUC)分别为0.704、0.621、0.727和0.719，相互比较差异均无统计学意义，联合应用BMD和TBS后其AUC略有增加(AUC为0.703~0.730)，但该研究未进一步评估这些微小差异。
原发性甲状旁腺功能亢进患者TBS测量结果原发性甲状旁腺功能亢进可导致皮质骨的骨量丢失和骨折风险的增加，仅凭BMD结果进行评估可能会低估骨折发生的风险的预测[50-51]。Romagnoli等[52]的研究结果显示，甲状旁腺功能亢进组TBS显著低于正常对照组(P＜0.01)，甲状旁腺功能亢进组全髋BMD和桡骨BMD也均显著低于正常对照组(P均＜0.01)，但甲状旁腺功能亢进组和正常对照组腰椎BMD和股骨颈BMD则未见明显差异。甲状旁腺功能亢进组的椎体骨折亚组TBS显著低于非椎体骨折亚组(P＜0.01)，而同有、无非椎体骨折的两亚组的TBS比较，差异无统计学意义。ROC分析显示，TBS与椎体骨折显著相关(AUC=0.716, 95% CI：0.590~0.841, P＜0.002), 若TBS＜1.2，其椎体骨折检出的敏感度为80%、特异度为60%，但该研究中骨折例数有限。Eller-Vainicher等[53]研究结果显示，甲状旁腺功能亢进患者组的基线TBS显著低于正常对照组(P=0.000)，甲状旁腺功能亢进组骨折的发生率(43.5%)显著高于对照组(8.2%)(P=0.000), 甲状旁腺功能亢进组各部位BMD也低于对照组；独立于腰椎BMD、年龄、身高、体质量指数(body mass index, BMI)和性别，TBS评估椎体骨折风险的比值比(odds ratio, OR)为1.4(95% CI：1.1~1.9)。外科手术治疗24个月后其TBS可得以改善，但接受保守治疗的患者其TBS无明显变化。值得指出的是，本研究的甲状旁腺功能亢进病例多处于活动期，椎体骨折(43.5%)和肾结石(47.8%)病例较多，尽管如此，TBS与椎体骨折相关的结论与前述的Romagnoli等[52]的典型甲状旁腺功能亢进队列研究的结论是一致的。
慢性肾病和肾移植患者TBS测量结果因慢性肾病患者的骨折风险增高，故评估慢性肾病患者的TBS也有其临床意义。Naylor等[54-55]研究结果显示，经FRAX和BMD校正后，TBS与慢性肾病和肾移植的骨折风险相关。Leib等[56]研究结果表明，TBS与腰椎BMD及BMI相关性分别为0.48(P=0.000)和0.08(P=0.400)，慢性肾病组的TBS显著低于对照组(P=0.000)，而慢性肾病组和对照组腰椎BMD比较，差异无统计学意义(P=0.054)。虽骨折组的TBS明显低于无骨折组的TBS，但两组BMD比较，差异无统计学意义(P=0.460)。慢性肾病组的TBS每下降1个SD，其骨折风险增加2.5倍，TBS经父母髋部骨折史校正后，骨折风险预测的OR为4.67，但该研究未提供年龄和BMI校正后的OR值。但Martineau等[7]认为，TBS对慢性肾病和肾移植应用价值有待于大样本的研究，目前也尚缺乏有关在高骨折风险中检出慢性肾病的可靠方法[18]。
服用糖皮质激素患者TBS测量结果长期应用大量糖皮质激素者(无论是外源性或内源性)皆可增加骨折发生的风险，有研究报道长期应用大量糖皮质激素者其腰椎的TBS也随之降低[49, 57-58]。另有研究报道皮质醇增多症(hypercortisolism)者其TBS低于正常对照组，经年龄、性别、BMI和腰椎BMD校正后，其椎体骨折发生也与TBS降低相关[59]。Colson等[60]报道了TBS在评估长期服用不同剂量糖皮质激素的研究，结果显示，每天服用＞5 mg糖皮质激素，且服用时间达1年以上的老年女性的TBS显著低于对照(P=0.000)，而两组BMD的比较，差异无统计学意义(P=0.490)；每天服用3 mg糖皮质激素者，其TBS也显著低于对照(P=0.000)。加入骨折因素分析后，TBS下降更显突出，如糖皮质激素不伴有骨折者其TBS下降为3.4%(P=0.000)；伴有Ⅱ度以上椎体骨折者，其TBS下降为6.2%(P=0.000)；伴有1处外周骨折者，其TBS下降为4.6% (P＜0.035)；2处以上外周骨折其TBS下降为7.8% (P＜0.002)；年龄校正后TBS评估外周骨折的OR为1.60，评估椎体骨折的OR为1.62，但BMD评估上述外周骨折和椎体骨折风险未见显著相关。虽前述研究表明长期糖皮质激素服用者有必要评估其腰椎的TBS，但未来仍需大样本研究TBS和BMD评估长期服用糖皮质激素患者骨折风险的可靠性[18]。
上述分析表明TBS同许多疾病骨折风险因素相关，不同继发性OP所致的骨量丢失及骨折发生的机制不尽相同，有关研究的病例数、随访时间、疾病的分型或分组均有所不同。总之，Hans等[30]指出：TBS可改善FRAX的骨折风险评估的准确性；在评估继发性OP的骨折风险方面，TBS的作用优于BMD。
TBS的临床应用国外有关TBS的年龄性变化、临床诊断标准和药物疗效的评估等的临床报道较多，现分述如下：
TBS的年龄变化Dufour等[19]通过大样本横断面研究观察了TBS在5 942例年龄为45~85岁、BMI＜40 kg/m2的法国白种女性中的变化，结果显示，TBS与BMI及体质量呈微弱负相关(r值分别为0.17和0.14)，与身高无明显相关性；45~85岁女性其腰椎TBS呈线性下降，下降幅度为14.5%，其中65岁前下降幅度为6%、65岁后下降幅度为8.5%。Simonelli等[61]观察了691例3~90岁非西班牙裔美国白种女性的TBS变化，该组人群均无骨折、未接收抗OP药物治疗且无代谢性骨病病史，此横断面研究结果显示：TBS随年龄增长呈线性下降，45岁~90岁TBS下降幅度为16%，65岁以上其TBS下降幅度每年增加4%~6%，这分别与对法国[19]、加拿大[62]、非裔美国人[63]、黎巴嫩[64]、日本[65]和泰国[66]等国家女性的观察结果相似。这些不同国家和地区对女性TBS的研究结论在全球范围内应具代表性，其相似或一致的研究结果有助于其他国家和地区在TBS应用中的借鉴。
TBS的判定标准虽目前尚未见有关团体和学术机构提出公认的TBS临床判定标准，但Silva等[18]提出绝经后妇女TBS的判定标准为：正常为TBS≥1.350；部分微结构受损(partially degraded microarchitec-ture)TBS为1.200~1.350；明确微结构受损TBS≤1.200；目前尚未见有关男性TBS的判定标准。
TBS的治疗效果监测临床上，随访受检者BMD变化及评估OP患者干预后的疗效是BMD测量的主要目的之一。干预OP的药物有多种，包括骨吸收抑制剂(如双膦酸盐类药物、RANRL抑制剂)、骨形成促进剂(如甲状旁腺素类似物)及其他机制类药物(如锶盐)等。有关TBS在药物治疗效果方面的应用报道也不少见。
双膦酸盐类药物治疗后BMD和TBS变化双膦酸盐类药物主要包括阿仑膦酸钠、唑来膦酸、利塞膦酸钠、伊班膦酸钠、依替膦酸二钠和氯膦酸二钠等，给药的方式可分为口服和静脉给药。有关不同双膦酸盐类药物疗效观察的BMD和TBS变化的报道有所不同。Krieg等[67]报道的唑来膦酸随访结果和Popp等[23]报道的静脉用双磷酸盐的随访结果均显示，治疗组BMD和TBS增加均显著高于治疗组，BMD增加的幅度高于TBS增加的幅度，虽BMD与TBS相关，但相关程度较弱(r为0.11~0.20)；然而，Krieg等[67]报道的唑来膦酸随访结果和上述BMD和TBS的增加及两者相关程度报道略有不同，虽其结果也显示唑来膦酸治疗后BMD和TBS均显著增加，但BMD增加的幅度不如TBS增加的幅度高，其BMD与TBS呈中度相关；其他的研究者[68-71]也报道了类似的结果。
有关RANKL抑制剂(狄诺塞麦)治疗后BMD和TBS的变化报道，Gregorio等[72]报道了有关狄诺塞麦治疗后患者的BMD和TBS变化，并比较了狄诺塞麦、特立帕肽、阿伦膦酸钠疗后BMD和TBS变化的差异，其结果显示，上述各种药物治疗后患者BMD和TBS均呈不同程度的增加，BMD增加幅度高于TBS增加幅度，狄诺塞麦和特立帕肽治疗后BMD增加幅度相同，均高于阿伦膦酸钠BMD增加的幅度；TBS增加幅度依次为特立帕肽、狄诺塞麦、阿伦膦酸钠。
甲状旁腺类似物(特立帕肽)治疗后BMD和TBS变化Senn等[73]报道了有关特立帕肽治疗后的BMD和TBS变化，其结果显示，特立帕肽治疗后TBS和BMD均显著增加，BMD增加的幅度也高于TBS的增加幅度；该研究还比较了特立帕肽和依班膦酸钠治疗后TBS和BMD的变化差异，结果显示，特立帕肽治疗后TBS和BMD增加均高于依班膦酸钠治疗后TBS和BMD的增加。Saag等[74]比较特立帕肽和阿伦膦酸钠治疗后TBS和BMD的变化差异，结果显示：特立帕肽和阿伦膦酸钠治疗后BMD均显著增加，但TBS显著增加仅见于特立帕肽，而阿伦膦酸钠治疗前后的TBS未见明显变化。
锶盐(雷尼酸锶)治疗后BMD和TBS变化Hans等[71]报道了有关雷尼酸锶治疗后的BMD和TBS变化，并比较了雷尼酸锶和阿伦膦酸钠治疗后TBS和BMD的变化差异，结果显示，无论是雷尼酸锶还是阿伦膦酸钠治疗后其BMD和TBS均有所增加，BMD增加幅度均高于TBS增加的幅度。
总之，TBS监测抗OP疗效的机制仍不十分清晰，上述诸多抗OP药物干预随访的研究显示：药物治疗后TBS可增加，但其变化幅度较BMD变化幅度小。另外，TBS和BMD两者之间相关性较弱，多数的研究中TBS数据的样本量有限[75]；由于样本量较小、其治疗后TBS变化幅度有限，TBS测量的精确性等同于或略差于BMD的精确性，故也很难检出TBS这种较小的变化[76]。因此，TBS作为抗OP药物疗效观察指标的作用有限[72-74]，国际临床骨测量学会(International Society for Clinical Densitometry，ISCD)也不建议将其作为药物疗效的观察指标[77]。但TBS的增加是否可作为抗骨折的有效指标还有待于进一步研究。
TBS克服腰椎骨质增生影响的优越性腰椎退行性改变多见于老年人群，特别是其腰椎椎体的骨质增生和硬化均包含在DXA测量感兴趣区内，进而可导致DXA腰椎BMD测量结果的假性增高[78-79]。然而，TBS腰椎测量的感兴趣区同DXA腰椎BMD测量的感兴趣相同，其感兴趣区内的椎体的骨质增生和硬化是否也影响TBS的测量结果备受关注，研究学者[7, 19, 80-81]比较了腰椎退行性改变对DXA和TBS两种测量方法的影响，相似的结果均表明DXA测量BMD结果受腰椎退行性改变影响，并随骨质增生硬化改变程度(K&L分级)的加重而升高，而TBS测量结果与腰椎退行性改变程度无显著相关。由此可见，TBS可不受腰椎退行性改变的影响。这可解释为TBS主要反映骨微结构的像素之间的灰阶差异[80]，而腰椎退行性改变多在腰椎椎体的周边，且影像致密、灰阶差异小，因此其对TBS所测量的椎体内微结构的影响并不明显，而对DXA测量所含的周边BMD影响较大[7, 80]。
此外，有关研究结果显示椎体退行性改变(包括骨质增生)与椎体的骨折(或OP)并无直接相关性[78]，上述研究结果显示TBS可不受腰椎骨质增生的影响，但目前还尚未见到关于TBS可是否受腰椎椎体骨折影响的报道[18]，主要归因于目前所见的TBS研究报道同DXA腰椎BMD测量选取的感兴趣区相同，即已将骨折的椎体从感兴趣区中剔除，因此无法评估TBS能否反映椎体骨折状况。
TBS的局限性同临床所有评估指标相似，TBS也有其相应的技术及临床方面的局限性。从技术方面观察，TBS间接地评估腰椎骨微结构的同时，许多因素也影响TBS测量的准确性，这些因素包括腰椎周围软组织的成分及厚度、DXA有关技术或参数、已有临床研究的数据有限和测量质控的局限性等[7, 24]。
关于软组织的成分及厚度的影响：众所周知软组织的密度可显著影响BMD的测量结果[82]，同样，增加腹部软组织的厚度可使TBS值下降[83]，这是因为软组织厚度增加可使DXA影像质量下降所致[11, 83]。为消除软组织对TBS测量的影响，根据受检者BMI，通过相应软件对其腹部软组织进行校正，可克服男女相同BMI时因男性腹部软组织增厚所造成的TBS下降结果，使腰椎TBS测量结果无显著的性别差异。另外，现今的软件可消除受检者BMI对GE-Luanr DXA的TBS的影响，但还未完全消除受检者BMI对Hologic DXA的影响。尽管上述提及的分析软件可校正这种软组织厚度因素的影响，但有研究仍建议TBS仅限于对BMI在15~37kg/m2的受检者的评估。BMI并非一个完美的体成分指标，因其不能反映受检者体内脂肪和瘦组织的比例[7]。此外，超出BMI范围外的人群的评估也有待于进一步研究。
有关DXA技术或参数的影响：主要包括扫描采集方式和影像分辨率等。目前TBS及其分析软件仅用于扇束扫描的DXA[15]，DXA成像噪音可通过影响DXA影像的分辨率进而影响TBS结果，而DXA管球和其他部件的老化等导致DXA影像分辨率的下降，可至TBS升高，这也是不同DXA的TBS评估结果不能直接比较的主要因素[11]。Mazzetti等[84]研究结果显示，同一人群经Hologic公司生产的DXA和GE-Lunar公司生产的DXA的TBS评估结果有所不同，Hologic公司生产的DXA的评估结果显示TBS与BMI呈负相关(男性r=-0.36, P=0.000；女性r=-0.33, P=0.000)，但GE-Lunar公司生产的DXA的评估结果表明TBS与BMI无显著相关。然而，BMD和BMI在上述两厂家DXA的评估均呈显著的正相关。
有关临床研究的数据有限：目前TBS的研究人群仍有限，多为绝经后妇女，有关男性的研究较少。迄今尚未见区分正常和异常的统一阈值[18]，未来有待涵盖不同年龄、不同性别的大样本流行病调查以完善正常人群的参考数据库。另有应用GE-Lunar DXA的TBS报道显示，男性的TBS低于女性[18]，但这与以往组织学和HRpQCT所示的男性骨微结构好于女性骨微结构的结论有所不同[85-86]。这两种相悖的研究结果，有待于未来进一步的研究加以解释[18]。
质控的局限性：不同DXA的TBS测量横向质控仍有限度，虽有研究表明TBS可通过不同灰阶TBS体模进行横向质控，但因目前还没有TBS测量的等量体模，故仍难以进行不同DXA测量结果的横向对比，也无法对不同DXA TBS测量进行统一对比[18]。
总之，从上述TBS的测量原理和临床应用范围等相关研究的概述可见：作为临床骨测量的评估指标，TBS有其适应性和相应的优越性。诚然，同DXA的测量BMD比较，有关新研发出的TBS的研究报道数量有限，所得结论仍有待在全球范围内研究认证，TBS应用的局限性也有待于进一步研究完善。
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| (收稿日期：2018-07-18) |