氟骨症是指长期摄入过量氟化物引起氟中毒并累及骨组织的一种慢性侵袭性全身性骨病[1]。我国目前大约有276万氟骨症患者，北方主要为饮用水污染导致，南方主要为燃煤污染所致，病情以西部地区更为严重[2]。重庆市武隆区位于三峡库区重庆段, 曾为燃煤性氟中毒重灾区[3]。当地居民长期使用敞炉灶燃烧高氟煤，长期摄入过量氟，严重损害骨骼[4]。氟骨症患者常出现骨质疏松、腰腿关节疼痛、关节僵直、骨骼变形以及神经根、脊髓受压迫的症状和体征[5]，严重损害患者生命质量。健康相关生命质量(health related quality of life，HRQOL)是对人群的健康状况和主观感受的综合评价[6]，通过生活质量评价量表(short form 36 questionnaire，SF-36)量表测量武隆区氟骨症患者HRQOL分数，并对HRQOL的影响因素进行分析，可为氟骨症的防治提供参考。
对象与方法 对象经大坪医院伦理委员会批准，采用随机抽样方法对武隆区疾病预防控制中心登记的氟骨症患者进行抽样，共选取86例氟骨症患者分到氟骨症组，同时选取91例当地未患氟骨症的健康人群作为对照组。氟骨症组平均年龄(63.45±7.24)岁，对照组平均年龄(65.15±8.31)岁。两组间各基线资料差异无统计学意义(P＞0.05)。依据国家卫计委地方性氟骨症诊断标准(WS192-2008)确定氟骨症组纳入标准[7]：(1)流行病学史；(2)氟骨症临床表现；(3)骨和关节X线表现。排除标准：因身体原因不能完成调查、无正常认知能力及拒绝接收调查者。
方法一般情况调查:包括受试者家庭收入水平(划分为＜1 000元/月，1 000~3 000元/月，≥3 000元/月)；病程(划分为2年以下、2~10年、10年以上)；是否正确使用炉灶；是否煤烟烘烤来干燥粮；年龄(＜35岁、35~60岁、≥60岁)；是否玉米为主食；氟骨症分级(依据WS192-2008标准划分为轻度、中度、重度：轻度为仅有颈、腰和四肢大关节持续性休息痛症状，不受季节、气候变化影响，可伴有肢体抽搐、麻木，关节晨僵，腰部僵硬；中度为除上述骨和关节疼痛症状外，伴有颈、腰、上肢、下肢关节运动功能障碍体征，生活、劳动能力降低；重度为有骨和关节疼痛症状并有严重的颈、腰、上肢及下肢关节运动障碍，肢体变形，生活和劳动能力显著降低或丧失，瘫痪)；是否锻炼或下地劳作；是否饮用自来水；医保类型(划分为居民或职工医保，农村新农合、无医保)；身体质量指数(body mass index，BMI)；是否接受正规专业治疗；学历(初中及以下，高中及中专，专科及本科，本科以上)。
SF-36量表[8]:包括生理机能(physical functioning, PF)、生理职能(role-physical, RP)、躯体疼痛(bodily pain, BP)、一般健康状况(general health, GH)、精力(vitality, VT)、社会功能(social functioning, SF)、情感职能(role-emotional, RE)、精神健康(mental health, MH)8个维度，各维度得分在0~100分，总分800分。
资料收集方法受调查者均签署知情同意书，并发放一般情况调查表和SF-36量表。并交代填写注意事项，须受试者亲自填写。为保护隐私不记名填写，问卷填写好后由工作人员统一收回。
统计学方法使用SPSS15.0统计软件进行统计分析，数据以均数±标准差(x±s)表示，两组之间比较采用t检验，多组之间比较采用单因素方差分析(one-way ANOVA)，HRQOL影响因素分析采用多元逐步线性回归法。以P＜0.05为差异有统计学意义。
结果 HRQOL评估氟骨症组HRQOL总分为(489.28±49.14)分，对照组HRQOL总分为(521.35±55.68)分，两组间HRQOL总分差异有统计学意义(t=4.053, P=0.001)。两组间PF、RP、GH、VT、SF、RE、MH、BP分数差异有统计学意义(P＜0.05)，对照组PF、RP、GH、VT、SF、RE、MH、BP均高于氟骨症组(表 1)。
| 组别 | 生理机能 | 生理职能 | 躯体疼痛 | 一般健康状况 |
| 对照组 | 67.45±13.54 | 64.12±8.31 | 66.43±11.66 | 66.13±9.19 |
| 氟骨症组 | 62.14±10.69* | 61.26±9.00* | 62.53±8.51* | 62.40±7.39* |
| t | 2.884 | 2.198 | 2.529 | 2.965 |
| P | 0.004 | 0. 029 | 0.012 | 0.003 |
| 组别 | 精力 | 社会功能 | 情感职能 | 精神健康 |
| 对照组 | 63.46±14.26 | 68.58±15.30 | 77.09±12.45 | 48.09±6.63 |
| 氟骨症组 | 58.97±13.25* | 64.23±11.53* | 72.88±10.39* | 44.87±8.34* |
| t | 0.166 | 2.126 | 2.435 | 2.851 |
| P | 0.031 | 0.034 | 0.015 | 0.004 |
| HRQOL:健康相关生命质量；BMI:体质量指数；与对照组比较，*P＜0.05 | ||||
氟骨症组不同的收入水平、病程、年龄、氟骨症分级之间HRQOL得分差异均有统计学意义(P＜0.05)，使用炉灶、煤烟烘粮、玉米主食、锻炼及下地劳作、饮用自来水、接受治疗HRQOL得分差异有统计学意义(P＜0.05)；而不同的医保类型、BMI值和学历对HRQOL得分无影响(P＞0.05)。其中家庭收入越低、氟骨症分级越高、病程越长、年龄越大者HRQOL得分越低；正确使用炉灶、锻炼或下地劳作、饮用自来水、接受治疗可显著提高HRQOL得分，而煤烟烘粮、玉米为主食则降低HRQOL得分(表 2)。
| 因素 | n(%) | HRQOL总分 | F/t | P |
| 收入水平(元/月) | 4.143 | 0.019 | ||
| ＜1 000 | 19(22.2) | 464.16±53.70 | ||
| 1 000~3 000 | 49(56.9) | 491.26±58.53 | ||
| ＞3 000 | 18(20.9) | 516.34±46.61 | ||
| 病程(年) | 3.751 | 0.027 | ||
| ＜2 | 7(8.1) | 526.25±25.63 | ||
| 2~10 | 29(33.7) | 494.54±55.34 | ||
| ≥10 | 50(58.2) | 469.54±63.54 | ||
| 正确使用炉灶 | 3.998 | 0.001 | ||
| 是 | 58(67.5) | 505.24±48.68 | ||
| 否 | 28(32.5) | 463.64±36.85 | ||
| 煤烟烘粮 | 2.904 | 0.004 | ||
| 有 | 27(31.3) | 477.04±43.54 | ||
| 无 | 59(68.7) | 513.57±58.25 | ||
| 年龄(岁) | 4.801 | 0.010 | ||
| ＜35 | 18(21.1) | 509.61±25.75 | ||
| 35~60 | 27(31.3) | 497.34±49.07 | ||
| ≥60 | 41(47.6) | 471.67±53.33 | ||
| 玉米主食 | 2.748 | 0.007 | ||
| 是 | 33(38.3) | 471.56±43.36 | ||
| 否 | 53(61.7) | 501.25±51.75 | ||
| 氟骨症分级 | 7.140 | 0.001 | ||
| 轻度 | 45(52.3) | 512.14±44.36 | ||
| 中度 | 27(31.3) | 478.34±63.84 | ||
| 重度 | 14(16.4) | 463.46±24.36 | ||
| 锻炼及下地劳作 | 5.000 | 0.001 | ||
| 有 | 47(54.6) | 515.30±32.53 | ||
| 无 | 39(45.4) | 472.64±46.35 | ||
| 饮用自来水 | 2.892 | 0.004 | ||
| 是 | 51(59.3) | 504.21±54.75 | ||
| 否 | 35(40.7) | 474.41±32.17 | ||
| 医保类型 | 1.901 | 0.155 | ||
| 居民或职工医保 | 24(28.0) | 493.75±35.09 | ||
| 农村新农合 | 48(55.8) | 479.53±24.54 | ||
| 无医保 | 14(16.2) | 485.36±33.13 | ||
| BMI(kg/m2) | 1.833 | 0.166 | ||
| ＜18.5 | 27(31.3) | 499.34±40.32 | ||
| 18.5~28 | 35(40.6) | 487.08±34.34 | ||
| ≥28 | 24(28.1) | 481.44±27.12 | ||
| 接受治疗 | 2.908 | 0.004 | ||
| 是 | 50(58.2) | 503.64±48.30 | ||
| 无 | 36(41.8) | 477.99±25.34 | ||
| 学历 | 1.345 | 0.086 | ||
| 初中及以下 | 38(44.3) | 491.15±65.11 | ||
| 高中及中专 | 25(29.0) | 589.31±52.37 | ||
| 专科及本科 | 18(20.9) | 492.53±54.15 | ||
| 本科以上 | 5(5.8) | 488.64±43.68 |
根据单因素方差分析结果筛选出有统计学意义的因素[剔除学历、医保类型、体质量指数(body mass index, BMI)值]，共计10个变量作为多元逐步线性回归方程的自变量，将HRQOL得分作为因变量进行赋值。对以上数据采用多元逐步线性回归法分析，结果显示影响HRQOL得分的5个最主要因素依次为：接受治疗、氟骨症分级、锻炼或下地劳作、年龄、正确使用炉灶。其中HRQOL得分与接受治疗、锻炼或下地劳作、正确使用炉灶呈正相关(P＜0.05)，与氟骨症分级、年龄呈负相关(P＜0.05)(表 3)。
| 因素 | 回归系数 | 标准误 | 标准 回归系数 | t | P |
| 常数 | 486.751 | 3.785 | - | 11.453 | 0.024 |
| 接受治疗 | 17.464 | 1.474 | 0.455 | 6.133 | 0.011 |
| 氟骨症分级 | -15.256 | 1.424 | -0.416 | -5.235 | 0.003 |
| 锻炼或下地 劳作 | 12.456 | 1.321 | 0.343 | 4.235 | 0.005 |
| 年龄 | -11.163 | 1.145 | -0.307 | -3.243 | 0.016 |
| 正确使用 炉灶 | 10.356 | 0.974 | 0.282 | 2.538 | 0.012 |
长期过量氟元素被人体吸收后，主要沉积在骨骼部位，影响骨代谢，导致骨质疏松或骨质硬化，使骨骼疼痛，骨折，变形，形成氟骨症[9]。氟骨症初期表现为全身肌肉关节疼痛，随着病情的加重，患者可有关节活动障碍及行走困难，甚至可发生骨髓或马尾神经压迫而致瘫痪[10]。武隆区曾经是燃煤型氟中毒病区，氟骨症严重影响当地患者健康水平和生命质量。而HRQOL采用整体的、综合的指标来评估健康，更强调个体、社会适应能力在健康中的作用，更注重个体的主观感受[11]，适用于氟骨症患者的病情观察，协助改善患者症状、指导临床治疗。
氟骨症组HRQOL总得分明显低于健康人群，HRQOL各维度分数也均低于健康人群。说明氟骨症损害患者生命质量，妨碍了正常的生理活动和限制生理功能，导致个体对自身健康状况评价不佳；同时还引起患者精力降低和疲劳程度增加, 对社会活动的参与造成了影响，同时对患者情感和精神健康造成了影响，产生躯体疼痛。可见氟骨症对患者躯体和精神心理健康均造成损害，影响了社会职能的发挥。
HRQOL影响因素分析显示，收入水平越高，患者HRQOL越好。而低于1 000元/月的患者属于贫困状态，HRQOL不容乐观。这既需要地方政府加大扶贫力度，同时需要医务工作者加大对低收入患者的重视和关爱。病程越长的患者HRQOL越低，提示应关注和重视2年以上病程患者的病情改善。正确使用炉灶可改善患者HRQOL，提示医务工作者应通过健康宣传以及上门指导等方式提高炉灶正常使用率，消除污染源从而提高患者HRQOL。煤烟烘粮会导致烘烤食物被氟污染，通过消化道被摄入。本研究中使用煤烟烘粮的患者HRQOL偏低。应通过宣传引导来减少和杜绝煤烟烘粮现象。年龄越大HRQOL越低，可能与年龄大者身体机能和免疫力均降低有关。医务人员应对年龄偏大的患者加以关注。玉米因烘干方式以及易发霉等因素，易导致患者氟中毒，并降低患者生命质量。应引导氟骨症患者改变主食成分，玉米地膜育秧提早成熟避开霉雨季节收获等方式阻断污染源。氟骨症分级越重的患者HRQOL越低，故应重视对中重度氟骨症患者的随访和治疗。锻炼及下地劳作可提高患者HRQOL，可见运动可以增强患者体质，是改善氟骨症症状的正性因素，应向大力提倡。饮用自来水可提高患者HRQOL。未经处理的含氟水源是导致氟中毒的重要原因[12]，应建议当地相关部门完善农村自来水工程建设，保证人民群众喝上放心的生活饮用水。接受治疗和HRQOL呈正相关，说明了医疗干预对改善氟骨症病情的巨大作用。氟骨症常规治疗包括化学元素类和自由基清除剂类治疗、非甾体类抗炎药治疗、中医治疗、手术治疗[13]。医务人员应引导患者消除“讳疾忌医”心理，给予正规和持续性的治疗，建立病情档案，定期随访，最终提高患者HRQOL。
综上所述, 通过对武隆区部分氟骨症患者进行调查，可见氟骨症生命质量较差，躯体和精神心理健康水平均低于健康人群，影响了患者社会职能的发挥。应加大对低收入、2年以上病程、大龄和中重度氟骨症患者的关注，嘱患者积极接受治疗，正确使用炉灶、改变主食成分、停止煤烟烘粮、饮用自来水、多运动锻炼。以上措施可显著改善武隆区氟骨症患者HRQOL。
| [1] | Shruthi MN, Santhuram AN, Arun HS, et al. A comparative study of skeletal fluorosis among adults in two study areas of Bangarpet taluk, Kolar[J]. Indian J Public Health, 2016, 60: 203–209. DOI:10.4103/0019-557X.189014 |
| [2] | 张爱君. 生活燃煤污染型氟中毒现状及其研究进展[J]. 世界最新医学信息文摘, 2015, 15: 198–198. |
| [3] | 吴成果, 罗兴建, 晏维, 等. 重庆市武隆县燃煤污染型氟中毒防治效果评价[J]. 中华地方病学杂志, 2014, 33: 638–641. DOI:10.3760/cma.j.issn.2095-4255.2014.06.012 |
| [4] | 张小波, 李晏清. 重庆市武隆县三峡库区燃煤污染型氟中毒防治效果监测[J]. 第三军医大学学报, 2007, 29: 1732–1732. DOI:10.3321/j.issn:1000-5404.2007.17.028 |
| [5] | 栗平, 王兴国, 王长海. 氟骨症对腰椎间盘突出患者腰椎骨密度的影响[J]. 中国骨质疏松杂志, 2015, 21: 1087–1091. DOI:10.3969/j.issn.1006-7108.2015.09.013 |
| [6] | Sonneveld P, Verelst SG, Lewis O. Review of health-related quality of life data in multiple myeloma patients treated with novel agents[J]. Leukemia, 2013, 27: 1959–1969. DOI:10.1038/leu.2013.185 |
| [7] | 杨梨丽, 黄文湧, 杨敬源. 氟中毒干预病区人群生命质量及影响因素分析[J]. 中国公共卫生, 2013, 29: 815–819. DOI:10.11847/zgggws2013-29-06-11 |
| [8] | Dias PA, Guimarães AB, Albuquerque Ade O, et al. Short-term complementary and alternative medicine on quality of life in women with fibromyalgia[J]. J Integr Med, 2016, 14: 29–35. DOI:10.1016/S2095-4964(16)60235-2 |
| [9] | 刘忠慧, 王洋, 韩树清, 等. 天津市重点人群地方性氟中毒健康教育效果评价[J]. 中国地方病防治杂志, 2015, 30: 170–171. |
| [10] | Liu G, Ye Q, Chen W, et al. Study of the relation-ship between the lifestyle of residents residing in fluoro-sis endemic areas and adult skeletal fluorosis[J]. Environ Toxicol Pharmacol, 2015, 40: 326–332. DOI:10.1016/j.etap.2015.06.022 |
| [11] | 谢江文, 颜颖颖, 马甲, 等. 老年痴呆患者生活质量的影响因素及与社会支持关系的研究[J]. 中国地方病防治杂志, 2014, 29: 44–45. |
| [12] | 夏荣香, 林勤, 张玲, 等. 新疆阿克苏市不同氟暴露儿童氟斑牙病情分析[J]. 疾病预防控制通报, 2016, 13: 12–14. |
| [13] | 陈玕, 余波. 地方性氟骨症的治疗进展[J]. 中国地方病防治杂志, 2012, 27: 88–89. |
| (收稿日期：2017-03-01) |