原发性骨质疏松症(primary osteoporosis，POP)主要指退行性骨质疏松，是影响老年男性和绝经后妇女最常见的慢性病、难治病、多发病之一。中国60岁以上的老年人已超过2亿，美国每年发生的与POP相关的骨折大约有150万次，骨质疏松性骨折，特别是髋部骨折的致残率、致死率越来越高^[1-3]。因此，如何有效防治POP及其相关的并发症已成为世界性的公共难题，中医药对防治POP等骨代谢疾病以其独特的优势并取得了一定成果，且中医组方遣药秉承“整体观念-辨证施治”之道。中医将POP归为“骨痹”的范畴，中医理论认为，脾主后天、化生气血，肾主先天、主骨生髓，骨痹的发生、发展虽然是复杂的，但主要是由于各种原因导致的脾肝肾三脏亏虚、失调，脾失健运，聚湿为痰，因痰致瘀，由瘀致痹，日久则骨枯髓减，发为骨痹^[4-7]。因此在临床防治中应秉承“补益肝肾、健脾化痰、活血化瘀”的原则，以便达到扶正祛邪、补后天以养先天的治疗目的。尽管大量临床研究已证明，基于“虚、痰、瘀”理论防治POP行之有效，但缺乏科学的分子学依据以解释其药效学机制。本文基于从“虚、痰、瘀”论治POP的有效性与RANK/RANKL/OPG信号转导分子学机制的相关性，旨在用客观分子学依据来阐释中医药防治POP的机制。

骨痹的“虚、痰、瘀”理论

根据POP的发病部位、病性及临床症状等特点，中医将其归为“骨痹”、“骨蚀”、“骨极”、“骨痿”等范畴。肾主先天、主骨生髓，脾主后天、化生气血，肾虚则骨枯髓减，脾虚则气血生化乏源，健运失司，聚湿生痰，日久则因痰致瘀，由瘀致痹，筋骨失养，骨痿髓空，发为骨痹。故本病病位在骨，病性多属本虚标实，核心病机为“脾肝肾三脏亏虚、失调，健运失司，聚湿生痰，因痰致瘀，由瘀致痹，筋骨失养，骨肉不相亲，乃至髓空骨枯”。中医历来多从“虚、痰、瘀”发微探讨骨痹，最早在《黄帝内经》之《灵枢·经脉》篇中提到：“足少阴气绝，则骨枯……骨肉不相亲……骨先死。”^[8]，《素问·痿论》提出：“肾主身之骨髓……则腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿。”指出肾虚是骨痹发生的关键因素。其后《黄帝内经》和《三因极-叙痹论》分别提出“痰致痹痛”、“因痰致痹”等观点。陈士铎在《辨证录》中则着重强调“治痹必治痰”，《诸病源候论》云：“诸痰者，此由血瘀壅塞……故能痰也”指出“痰瘀同病”。《脾胃论》曰：“脾病则下流乘肾……是为骨蚀，令人骨髓空虚。”脾为化生气血之源泉，脾病日久，运化失司，则气血乏源，脾又主湿，聚湿为痰，痰阻脉络则为瘀，髓海失养，则骨枯髓减，亦可致痹，此即“因痰致虚”。清代王清任《医林改错》中提出:“元气既虚，……血管无气，必停留而瘀。”指出在老年人肾气肾精不足之后，气血运行不畅，易形成瘀血，导致痹痛，而疼痛是POP最典型症状，因此从“血瘀”论治也是防治本病的关键所在^[9]。根据“虚、痰、瘀”的辨治思路，各代医家确立以“补益肝肾、健脾化痰、活血化瘀”为主的治法总则，均在骨痹(POP)的防治方面取得了一定成果。

RANK/RANKL/OPG信号转导通路对POP的调控机制

RANK/RANKL/OPG信号转导通路，于1997年被Simonet等发现，最早主要用于骨细胞新陈代谢、骨质疏松等领域的研究^[10]。骨形成和骨吸收的失衡是导致POP形成的关键，最新研究表明，该转导通路在平衡骨形成和骨吸收方面起着主要的调节作用^[11]，核因子-κB受体激活剂(receptor activator of NF-κB，RANK)，被称为破骨细胞(osteoclast，OC)分化因子，与RANK配体(receptor activatorof NF-κB ligand，RANKL)相结合，激活细胞内相关的信号级联反应，诱导OC的形成，致骨吸收加快。骨保护素(osteoprotegerin, OPG)，也称为OC发生抑制因子，作为RANKL的一种竞争型诱饵受体，通过抑制RANKL-RANK受体的结合，从而减少OC形成和降低其活性^[12]。OPG/RANKL比率下调、RANKL /RANK比率上调是OC形成，乃至POP发生的关键^[13-14]。

研究发现，新合成的一种铅化合物E05657，可以促进OPG分泌和上调OPG /RANKL比例，并减少体外OC形成，这种新合成的铅化合物能通过激活RANK/RANKL/OPG信号转导通路作为潜在的抗POP药物使用^[15]。Zheng等^[16]对骨质疏松大鼠行督脉和膀胱经针刺干预，检测到OPG/RANKL相关蛋白比例显著上调，同时大鼠腰椎骨密度(bone mineral density，BMD)增加，骨质疏松明显改善。总之，RANK/RANKL/OPG信号转导通路参与POP的调控机制为：在各种细胞因子、激素、炎性反应等众多信使的参与下，通过减少OPG的分泌，从而下调OPG/ RANKL比率、上调RANKL/RANK比率，从而激活了调控OC活性的信号级联反应来促进OC形成，促进骨吸收，导致POP的发生^[17]。

基于“虚、痰、瘀”论治POP中RANK/RANKL/OPG信号调控机制 从“虚”论治POP

POP发生的本质就是骨形成和骨吸收的失衡^[18]。中医中药论治的基本理念也致力于“补虚固本”从而促进骨形成和骨重建。中医理论认为，“虚”是POP发生的关键，肾主先天、主骨生髓，脾主后天、化生气血，脾肾两虚是其主要病机，防治POP当以“虚”为主^[19-20]。张静等^[21]研究表明，补虚类中药，如：熟地黄、淫羊藿、枸杞、党参、丹参等能显著下调TNF-α、IL-1β、IL-6等抑制骨吸收相关因子的表达，同时上调TGF-β等促进骨形成相关细胞因子的表达。有研究者基于补“虚”疗法，通过电针命门穴而激活骨质疏松大鼠RANK/RANKL/OPG信号转导系统，增加骨强度而达到改善骨质疏松。以“虚”为主的POP发展过程中，机体RANK/RANKL/OPG信号转导发生不同程度的紊乱，通过多种相关因子对OC的调控，通过负性介导作用，对OPG-RANKL的表达产生负面反馈，而补“虚”疗法可通过对OC介导的OPG-RANKL通路的调节，对其相关因子VIP、VPAC2等的调控，最终使OPG mRNA表达上调、RANKL mRNA表达下调，而降低OC的活性，致骨吸收减少，而达到促进骨重建的目的^[22-23]。

从“痰”论治POP

从“痰生百病”的中医理论发微，有学者对“痰”和脂质代谢的相关性进行研究，并提出了“POP痰浊与脂质代谢紊乱具有相关性”的假说，同时结合“肾主骨生髓”中医理论，制定了“补肾化痰”的新治则，从“痰”论治POP。近年来，随着分子生物学技术的进步和RANK/RANKL/OPG信号通路的不断发展，广大学者基于“痰”理论，应用补肾化痰、健脾化痰方药防治POP的过程中，致力于研究RANK/RANKL/OPG信号调控机制，旨在用分子学依据阐释其药效学机制。劳锟等^[24]研究发现，补肾化痰类药物(桑寄生、淫羊藿、杜仲、茯苓、苍术等)对POP骨折患者疗效确切，通过激活RANK/RANKL/OPG信号通路，降低RANKL/OPG比率，升高OPG含量，改善症状。大鼠POP模型中，健脾化痰类药物(茯苓、陈皮、白术、续断等)为主的续苓健骨方能明显促进OPG的合成、分泌，升高OPG/RANKL比率，使OB/OC偶联向成骨方向发展，修复骨小梁，增加其BMD，达到治疗POP的目的^[25]。

从“瘀”论治POP

肾虚、脾虚日久，则气血虚弱无以运血，脾又主湿，聚湿为痰，痰阻脉络则为瘀，病久则痰、瘀互结，互为因果，相互影响，进一步发展可致髓海失养，骨枯髓减，发为骨痹。因此，“瘀”是POP发病的必经阶段，“补虚活血”成为防治POP的重要治则。现代研究发现，血瘀和血细胞参数能导致人体骨内微循环障碍，从而引发骨细胞代谢紊乱，进一步分析指出血瘀是POP发病的关键病理基础^[26]。沙鑫等^[27]研究发现，活血类中药丹参提取物丹参素可通过下调Akt(RANKL诱导OC分化的相关因子)磷酸化水平来调控RANK/RANKL/OPG信号通路，从而抑制OC分化、成熟，起到干预POP的目的。补肾活血颗粒(熟地、菟丝子、杜仲、没药、红花等)可提高POP大鼠骨组织中OPG/RANKL mRNA及蛋白的表达，并且补肾活血颗粒的浓度越高，其表达量越高，同时其BMD的改善情况也越明显^[28]。

总之，肝肾亏虚是POP发生、发展的根源和关键基础，痰湿蕴滞是POP发病的重要病机，血瘀是POP的病理产物和致病因素，从“虚、痰、瘀”论治POP均行之有效。补益肝肾、健脾化痰、活血化瘀等疗法体现中医“辨证施治、痰瘀同病、治病必求于本”的原则，“虚、痰、瘀”疗法均可以激活RANK/RANKL/OPG信号通路，促进成骨细胞增生与分化，抑制OC的生成与活化，改善骨代谢，修复和重塑骨组织，达到防治POP的目的。以上综述仅通过RANK/RANKL/OPG信号转导对其药效学进行分子生物学层次的科学解释，但必须指出的是，中药具有多靶点、多功效的作用，中药干预POP的药效学机制极其复杂，目前对该系统上游环节机制的研究尚未成熟，故加强其上游机制的相关研究，同时发挥中医药的精准辨证，靶向、个体化施治的特色将是接下来研究的重点。