骨质疏松症(osteoporosis，OP)是一种以骨量减少、骨组织微结构破坏为特征的全身性疾病。最新研究表明，我国40岁以上人群的骨质疏松症患者高达1.4亿，且呈不断上升的趋势[1]。这主要因为绝经后女性体内雌激素降低, 使成骨细胞、破骨细胞作用失衡，造成骨量丢失加快[2]。由于现有医疗资源有限，而骨质疏松症患者迅猛增加，如何合理分配医疗资源，使更多人群受益成为一个亟待解决的问题。近年来，越来越多的研究者认识到健康教育在骨质疏松症防治中的重要性[3-5]。而目前国内外的研究多集中在健康教育对骨质疏松症患者疗效的作用，而较少关注到健康教育频次对骨质疏松症疗效的影响。南京医科大学附属南京医院于2014年成立骨质疏松患者俱乐部，定期为OP患者及家属进行健康教育，在此过程中，发现OP患者治疗效果与接受健康教育的频次存在一定的相关性。本研究旨在探讨健康教育频次对OP患者近期治疗效果的影响。
对象与方法对象
选取江苏省南京市第一医院骨科2014年7月至2015年12月就诊的绝经后女性骨质疏松症患者432例(均为Ⅰ型)的相关资料。对患者随访1年，随访内容为：骨质疏松知识问卷(osteoporosis knowledge tests，OKT)得分、健康行为及骨密度。其中59例患者因随访的相关资料收集不全而排除。按自愿参加健康教育频次的不同分为A组(未参加健康教育)83例，B组(参加1~4次健康教育)117例，C组(参加5~8次健康教育)101例及D组(参加9~12次健康教育)72例。纳入标准：(1) 年龄≥50岁的绝经后女性患者；(2) 符合世界卫生组织制定的原发性骨质疏松症诊断标准[6]；(3) 患者对本研究知情同意，并自愿参加；(4) 能主动配合调查者。排除标准：(1) 并发代谢性疾病、内分泌疾病或结缔组织疾病；(2) 长期服用影响骨代谢的药物；(3) 因精神症状、思维或记忆障碍而不能准确提供个人情况或配合调查者。
方法
治疗方案：所有患者均参考原发性骨质疏松症诊治指南(2011年)[7]进行规范抗骨质疏松治疗。具体方案如下：(1) 基础治疗：口服钙剂(每日600 mg)及活性维生素D(每日0.5 μg)，长期服用；(2) 嘱咐调整饮食，适当锻炼，增加日照；(3) 予唑来膦酸5 mg静脉滴注，每年1次。所有患者定期门诊复查血钙、肾功能及骨密度。
健康教育形式：同时鼓励患者自愿参与健康宣教活动，每月由同一位医师进行宣教，每次约1.5 h，涉及内容有：(1) 骨质疏松症病因；(2) 诊断标准；(3) 治疗：包括基础治疗、药物治疗；(4) 预防：基础药物、生活方式调整、饮食结构调整、各类防跌倒措施等；(5) 患者依从性的重要性(通过正面、反面病例举例说明)：主要是服药及日常饮食的依从性；(6) 患者相互自由交流及提问；(7) 定期复查骨密度、肾功能、血钙的重要性。每次健康教育的内容有部分重复，但每次健康教育有不同侧重点。每次健康教育结束后发放一份骨质疏松症防治手册。
随访及资料收集：对患者随访1年，随访内容为：骨质疏松知识问卷(osteoporosis knowledge tests, OKT)得分、健康行为及骨密度。在每次健康教育前两天以电话和短信方式通知患者参加，由于中老年患者记忆力减退、行动不便等原因，导致患者1年内参加健康教育的次数不同。所有患者治疗前评估基线资料、OKT、健康行为及骨密度，1年后复查骨密度时再次评估OKT及健康行为；参与调查的人员经过严格筛选，充分培训，具备良好的执行能力及沟通能力。
骨质疏松知识问卷：由Kim等[8]编制，后由陈玉平等[9]修订成中文版，用于评价患者对骨质疏松知识的掌握程度。OKT得分范围为0~26分，得分越高表明对骨质疏松症相关知识的认知水平越高。本研究中该问卷信度克朗巴赫α系数为0.87，重测信度为0.82。
骨质疏松健康行为问卷：根据OP的危险因素、运动知识、补钙及服药依从性设计而成，目的在于调查患者预防OP的健康行为。包括有无经常食用高钙食物(每周3次以上)，有无经常接受光照(每周3次以上，每次15 min以上)，有无经常运动(每周3次以上，每次30 min以上)，有无规律服药4个问题，患者根据实际情况做出选择。
骨密度测定：采用美国GE公司生产的Lunar Prodigy型双能X线骨密度仪，测定所有患者的正位腰椎(L2-4)、左侧股骨颈骨密度(单位：g/cm2)。
评价指标：采用自行设计的一般情况调查表，包括年龄、身高、体质量、体质量指数、文化程度及绝经年龄；OKT得分；健康行为；骨密度(g/cm2)。
统计学方法
采用SPSS17.0软件进行统计学分析，数据以均数±标准差(x±s)表示；对资料进行正态性及方差齐性检验，若为非正态分布或方差不齐，则采用非参数分析；若符合正态分布或方差齐，计量资料组间比较采用单因素方差分析，计量资料组内比较采用配对t检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义；计数资料组间比较采用χ2检验，计数资料各组间两两比较以P＜0.05为差异有统计学意义。
结果各组患者基本资料比较
本研究最终收集373例OP患者的完整资料，A组、B组、C组及D组患者在年龄、身高、体质量、体质量指数、文化程度及绝经年龄等基本情况方面差异无统计学意义(P＞0.05)(表 1)。
| 项目 | 例数 | 年龄(岁) | 身高(cm) | 体质量(kg) | 体质量指数(kg/m2) | 绝经年龄(岁) | 文化程度 | |||
| 高中以上 | 初中 | 小学 | 文盲 | |||||||
| A组 | 83 | 68.47±8.57 | 154.63±6.86 | 58.00±7.50 | 24.25±2.64 | 48.83±3.51 | 13(15.7) | 17(20.5) | 37(44.5) | 16(19.3) |
| B组 | 117 | 68.63±6.92 | 156.87±7.08 | 59.01±9.27 | 23.99±3.36 | 49.40±3.23 | 24(20.5) | 28(23.9) | 46(39.3) | 19(16.3) |
| C组 | 101 | 70.67±6.58 | 158.70±6.94 | 56.59±7.70 | 22.44±2.49 | 49.33±3.57 | 17(16.8) | 21(20.8) | 40(39.6) | 23(22.8) |
| D组 | 72 | 69.30±6.15 | 158.20±7.61 | 58.75±7.62 | 23.50±2.92 | 50.00±3.45 | 16(22.2) | 20(27.8) | 26(36.1) | 10(13.9) |
| A组：未参加健康教育；B组：参加1~4次健康教育；C组：参加5~8次健康教育；D组：参加9~12次健康教育 | ||||||||||
各组患者骨质疏松知识问卷评分
各组患者治疗前OKT评分差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗后除A组外，其余各组患者评分与治疗前相比差异均有统计学意义(P＜0.05)；治疗后评分比较中，B组、C组、D组显著高于A组，差异有统计学意义(P＜0.05)，但C组和D组差异无统计学意义(P＞0.05)(表 2)。
| 组别 | 危险因素 | 运动知识 | 摄钙行为 | 总分 | |
| A组(n=83) | 治疗前 | 4.27±1.34 | 2.03±1.47 | 3.37±1.16 | 9.90±2.80 |
| 治疗后 | 4.70±2.37 | 2.23±1.55 | 3.57±1.57 | 10.50±3.58 | |
| B组(n=117) | 治疗前 | 4.50±2.10 | 2.23±1.19 | 3.20±0.93 | 9.93±2.56 |
| 治疗后 | 6.57±2.47*# | 4.10±1.50*# | 5.03±1.40*# | 15.70±3.10*# | |
| C组(n=101) | 治疗前 | 4.40±1.67 | 2.40±0.97 | 3.27±1.48 | 9.93±2.23 |
| 治疗后 | 8.00±2.21*# | 5.00±1.46*# | 6.03±1.56*# | 19.03±3.03*# | |
| D组(n=72) | 治疗前 | 4.37±1.69 | 2.20±1.06 | 3.47±1.20 | 10.03±2.42 |
| 治疗后 | 8.13±1.96*# | 5.27±1.51*# | 6.73±1.11*# | 20.13±3.05*# | |
| A组：未参加健康教育；B组：参加1~4次健康教育；C组：参加5~8次健康教育；D组：参加9~12次健康教育；OKT:骨质疏松知识问卷；与治疗前相比，*P＜0.05；治疗后与A组相比，#P＜0.05 | |||||
各组患者骨质疏松健康相关行为比较
各组患者4种健康行为在治疗前差异无统计学意义(P＞0.05)，治疗后除A组外，其余各组患者的4种健康行为均有显著性改善，差异有统计学意义(P＜0.05)；其中，“有无经常食用高钙食物”及“有无经常接受光照”的健康行为，B组、C组、D组高于A组，差异有统计学意义(P＜0.05)，但C组和D组差异无统计学意义(P＞0.05)；“有无经常运动”及“有无规律服药”的健康行为，B组、C组、D组高于A组，差异有统计学意义(P＜0.05)(表 3)。
| 组别 | 有无经常食用高钙食物 | 有无经常接受光照 | 有无经常运动 | 有无规律服药 | |
| A组(n=83) | 治疗前 | 31 | 49 | 20 | 40 |
| 治疗后 | 34 | 51 | 24 | 38 | |
| B组(n=117) | 治疗前 | 40 | 60 | 23 | 55 |
| 治疗后 | 56*# | 91*# | 65*# | 72*# | |
| C组(n=101) | 治疗前 | 38 | 54 | 25 | 47 |
| 治疗后 | 70*# | 90*# | 76*# | 80*# | |
| D组(n=72) | 治疗前 | 29 | 40 | 17 | 30 |
| 治疗后 | 58*# | 70*# | 67*# | 68*# | |
| A组：未参加健康教育；B组：参加1~4次健康教育；C组：参加5~8次健康教育；D组：参加9~12次健康教育；各组与治疗前相比，*P＜0.05；治疗后与A组相比，#P＜0.05 | |||||
骨质疏松症患者骨密度比较
各组患者治疗前骨密度值差异无统计学意义(P＜0.05)；治疗后，各组患者骨密度值与治疗前相比差异有统计学意义(P＜0.05)；治疗后，B组、C组、D组患者骨密度值与A组相比较差异有统计学意义(P＜0.05)，但B组、C组、D组差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗后，B组、C组、D组患者骨密度的增长显著高于A组的增长，差异有统计学意义(P＜0.05)，但C组和D组差异无统计学意义(P＞0.05)(表 4)。
| 组别 | 例数 | 腰椎(g/cm2) | 股骨颈(g/cm2) | d腰椎 | d股骨颈 | |||
| 治疗前 | 治疗后 | 治疗前 | 治疗后 | |||||
| A组 | 83 | 0.711±0.095 | 0.737±0.092* | 0.628±0.079 | 0.640±0.074* | 0.026±0.043 | 0.013±0.017 | |
| B组 | 117 | 0.752±0.073 | 0.786±0.065*# | 0.642±0.068 | 0.678±0.066*# | 0.032±0.038# | 0.033±0.028# | |
| C组 | 101 | 0.759±0.113 | 0.823±0.098*# | 0.640±0.085 | 0.709±0.079*# | 0.059±0.023# | 0.051±0.020# | |
| D组 | 72 | 0.734±0.117 | 0.812±0.101*# | 0.651±0.072 | 0.723±0.067*# | 0.078±0.02# | 0.068±0.021# | |
| A组：未参加健康教育；B组：参加1~4次健康教育；C组：参加5~8次健康教育；D组：参加9~12次健康教育；d腰椎:治疗后腰椎骨密度与治疗前的差值；d股骨颈:治疗后股骨颈骨密度与治疗前的差值；与治疗前相比，*P＜0.05；治疗后与A组相比，#P＜0.05 | ||||||||
骨质疏松症作为一种退化性疾病，严重威胁着中老年人尤其是绝经后妇女的健康。然而，目前骨质疏松症的防治现状依旧不容乐观。口服钙剂治疗常引起消化道症状，如嗳气、便秘、腹泻等，而唑来膦酸静脉滴注后部分患者则会出现一过性发热及肌肉酸痛。越来越多的研究表明，单一的药物治疗受患者服药依从性、患者认知程度等因素的影响，常常治疗效果不佳[10-13]。近年来，研究者发现通过对骨质疏松患者进行适当的健康教育，能有效改善其对骨质疏松的认识，增强其服药依从性，从而提高治疗效果, 减少骨质疏松性骨折的发生[14-15]。
健康教育的多种因素均会对骨质疏松治疗效果产生影响。Brecher等[16]提出多学科健康教育能增加女性骨质疏松患者的认知，从而提高其日常钙摄入。在此之前，Sedlak等[17]的研究就曾发现单一学科的健康教育并不能有效帮助患者树立健康信念，改变健康行为。Sehulman等[18]的研究也证实了这一观点，其提出多学科的教育对于提高患者的认知是必需的。而Laslett等[19]提出健康教育对患者的影响与健康教育时间长短有关，这是由于他们发现对患者进行3~4周的健康教育后，其运动及摄钙行为并没有明显的改善。
基于已有的研究，本研究从进行健康教育的频次入手，发现健康教育的频次同样是骨质疏松治疗效果的影响因素。通过对本研究纳入的373例患者进行为期1年的随访，发现健康教育联合药物治疗能显著提高患者骨密度值，增强患者健康认知，改善健康行为。同时，通过对治疗1年后各组患者的OKT评分、健康行为比较发现，骨质疏松治疗效果随着健康教育频次的增加而增强，当患者参加频次达到5~8次，治疗效果趋于稳定。进而通过比较各组患者治疗前后骨密度的差值，发现参加5~8次健康教育与9~12次对骨密度值的增加影响不大，这一结果与OKT评分、健康行为得出的结果一致。
虽然有研究认为即使对患者进行短期健康教育，也能使患者获得的骨质疏松相关知识保持至少2年以上时间[20]。但结合本研究及临床工作发现，健康教育还是需要反复进行、强化记忆的，频次以1年内5~8次最佳。在实际的健康教育工作中，笔者发现参加9~12次健康教育的患者人数最少，分析原因可能是由于中老年人记忆力减退、出行不便、忘记每月健康教育的具体日期。提示需要在健康教育开始前多次提醒患者参加，而且健康教育的地点设置在各个社区更为合适。此外本研究中文盲患者所占比例为19.3%，OKT评分及健康行为普遍低于高中及大学文化的患者，推测这可能与文盲患者接受能力较差有关，提示在进行健康教育的时候多采取更通俗易懂的语言，适时改变讲课模式，多与患者互动、讨论，以此提高患者听课的积极性。
总之，目前诸多研究都倾向于认为健康教育在骨质疏松防治过程中起着重要的作用。林华等[21]研究显示健康教育虽然不能直接改善骨质疏松高危状态，但它能提高患者对疾病的认识，从而进一步掌握延缓疾病发展的知识和行为准则。Gaines等[22]则认为患者能认识到自身骨密度较低，会有助于其养成良好的健康行为。本研究通过对骨质疏松患者为期1年的随访，提出健康教育频次与治疗效果的关系，为临床骨质疏松健康教育活动提供了参考。但是，本研究依旧存在些许不足之处，对骨质疏松患者的随访时间需要更长，对骨质疏松疗效评价的体系有待完善。由于近年来骨质疏松症人群呈不断上升趋势，而医疗资源有限，社区、基层的骨质疏松健康教育工作需要更大力度开展。
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| (收稿日期：2017-01-20) |