维生素D 及其广泛的生理功能是医学界广泛关注的课题。维生素D缺乏越来越成为一个全球性健康问题^[1]。维生素D是维持骨骼健康必不可少的物质之一，能刺激成骨细胞中的骨桥蛋白和碱性磷酸酶合成增加并抑制成骨细胞凋亡而有利于骨形成^[2]。维生素D 缺乏可导致或加剧成人骨量减少和骨质疏松症的危险，甚至引起骨软化和肌无力，增加骨折的风险。全球不同地区均存在维生素D缺乏及不足，我国情况更不容乐观^{[1, 3, 4]}。国内外对健康人群维生素D流行病学调查较多，但对患者维生素D水平调查较少。本研究回顾性分析2011年中南大学湘雅医学院附属海口医院骨科所有行维生素D检查的门诊患者，以了解骨科门诊患者维生素D水平状况。

选取2011年1月至12月中南大学湘雅医学院附属海口医院院骨科门诊就诊的12 535例患者中检查维生素D的患者879例(789例为海口本地常住居民)，其中男性414例，女性465例，年龄3~98岁。

记录行维生素D检查的患者年龄、性别、临床症状，检测25羟基维生素D(25 hydroxy vitamin D，25OHD)水平。按照性别分为男女组，比较男女组25OHD水平。按照年龄差异以每10岁为1个年龄段分组,分为≤10岁组、10＜年龄≤20岁组、20＜年龄≤30岁组、30＜年龄≤40岁组、40＜年龄≤50岁组、50＜年龄≤60岁组、60＜年龄≤70岁组、70＜年龄≤80岁组、80＜年龄≤90岁组、90＜年龄≤100岁组，比较各年龄段人群维生素D缺乏人数分布特点。按就诊季节将人群分为春夏季与秋冬季，比较春夏季与秋冬季25OHD水平，结合本地情况以4~9月为春夏季，10~3月为秋冬季。25OHD采用电化学发光法，罗氏Cobase601全自动电化学发光仪及配套试剂。根据血清25OHD水平定义^{[5, 6]}维生素D缺乏为25OHD＜20 μg/L，维生素D不足为25OHD 在20~29 μg/L，维生素D充足为25OHD＞30 μg/L。

运用SPSS12.0统计件进行数据处理，采用直线回归分析25OHD与年龄关系，以P＜0.05为差异有统计学意义。

骨科门诊行25OHD检测人数占总门诊量比例为7.01%(879/12 535)，其中89.8%(789/879)患者为本地常住居民，临床症状以腰痛、颈肩痛、髋膝痛髋、膝疼痛、乏力为常见，行25OHD 检测的879例患者中男女两组年龄比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，两组25OHD浓度差异有统计学意义(P＜0.05)，所有患者的维生素D均值为10.1 μg/L，其中维生素D水平缺乏占90.6%(796例)，维生素D水平不足占7.5%(66例)，维生素D水平正常占1.9%(17例)。男性维生素D缺乏占85.5%，低于女性的95.0%，差异无统计学意义(P＞0.05)。春夏季统计人数452例，25OHD(10.5±7.3)μg/L，秋冬季人数427例，25OHD(9.9±8.4)μg/L，秋冬季与春夏季25OHD水平比较差异无统计学意义(P＞0.05)(表 1)。

直线回归分析年龄与25OHD水平的相关性，二者无线性相关性(P=0.072)，所有维生素D缺乏患者的年龄服从正态分布(P=0.176)，以21~50岁年龄段所占人数最多(图 1，2)。

图 1 维生素D缺乏人群年龄段分布 Fig 1 Charts of vitamin D deficiency in different ages

图选项

图 2 维生素D与年龄的关系 Fig 2 Correlation of vitamin D status and age

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25OHD是血液中浓度最高的维生素D代谢物，25OHD水平能准确地反映人体内维生素D状况^{[7, 8]}。人体90%以上维生素D来源于紫外线照射皮肤合成的内源性维生素D^{[9, 10]}，维生素D在肝脏形成25OHD，然后25OHD再与维生素D结合蛋白结合而被转运至肾脏，经1α羟化酶羟化为1,25(OH)₂D。在正常人群，25OHD不足或缺乏常见于高龄、住院卧床及缺少日光照射的群体。环境因素可以影响皮肤合成维生素D的能力，如日晒时间短、冬季、使用防晒霜、长期居于室内、衣着密实等^[1]，以季节及地理位置对维生素D合成影响尤为显著，一般冬季较夏季低，接近赤道地区较离赤道较远地区维生素D水平明显增高^[11]。

本研究结果显示海口市骨科门诊就诊患者维生素D水平缺乏占90.6%(796例)，虽海口市地理位置处低纬度，但维生素D缺乏很严重。Woo等^[12]报道44l例18~40岁青年女性血清25OHD平均水平北京(北纬39°)为 11.6 μg/L，显著低于中国香港(北纬22°)13.6 μg/L。上海朱汉明等^[13]报道1449例健康成年女性血清25OHD 的平均值为17.96 μg/L，维生素D 缺乏比例达66%。张巧等^[14]报道贵阳城区成人血清25OHD水平为(20.4±9.0)μg/L。调查对象中维生素D缺乏的比例为52.3％，其中男性维生素D缺乏的比例为50.2％，女性维生素D缺乏的比例为53.9％。以上地区健康人群维生素D缺乏的比例明显低于本研究调查人群，且上海市、贵阳市光照时间、强度明显低于海口市，生活在海口市人群理应拥有更多光照条件及具备更高的维生素D水平，但结果相反。且同是海口市健康人群调查25OHD＜10 μg/L的比例为30.5%^[15]，而本研究人群25OHD＜10 μg/L的比例为59.97%，亦明显高于同地区健康人群，分析原因，主要与本研究人群为非健康人群有关，多数伴腰痛、颈肩痛、髋膝疼痛、乏力等临床症状。儿童维生素D缺乏时引起身体将导致人体一系列生理功能障碍，最为典型的是引起佝偻病。成人维生素D缺乏会致使骨软化、骨量减少、骨质疏松、增加骨折风险^[16]。一项研究显示，髂骨活检示骨软化患者25OHD水平低于25 μg/L^[17]，但有报道低水平25OHD也不出现骨软化的征兆^[18]。骨质软化症的早期症状不明显，其肌肉骨骼系统的临床症状主要表现为骨痛，后期出现骨折、骨畸形。佝偻病的骨骼系统症状和体征是无力、站立行走较晚、身材发育不良，后期出现骨畸形，典型的出现“O”形腿、“X”形腿^[19]。维生素D缺乏时典型的临床症状是肌无力，早期患者的典型症状是上楼或坐立时吃力，待病情加剧时，部分患者甚至不能负重行走^[20]。有报道在骨科门诊就诊的肌肉骨骼系统疾病慢性疼痛患者占2/3，其中大部分患者是以无明显诱因引起的疼痛为就诊的首要症状，而膝关节痛、腰背部疼痛患者是门诊医师主要的诊治对象^[21]。中南大学湘雅医学院附属海口医院骨科门诊维生素D缺乏临床症状以腰痛、颈肩痛、髋膝疼痛、乏力常见。对一些骨科疾病报道显示骨性关节炎患者血清维生素D缺乏比例86%^[22]，类风湿关节炎患者血清维生素D缺乏比例65.4%，显著高于健康对照组32.5%^[23]。由此可见低维生素D水平与骨科门诊病因存在一定相关性。

老年人由于皮肤萎缩和随年龄增加的肾功能减退都能导致体内维生素D合成和转化活性维生素D减少，因而更易发生维生素D不足和缺乏^[24]。研究报道，济南市及海口市健康人群血维生素D水平与年龄呈一定负相关^{[14, 15]}，本研究结果显示骨科门诊患者血清维生素D水平与年龄无相关性，其中维生素D缺乏年龄段集中在21~50岁，以中青年为主，与国内外健康人群研究结果不一致，但与张巧等^[14]研究贵阳市人群维生素D水平结果类似。分析其原因可能与现代青年人缺乏户外运动，长期工作于办公室内，缺乏阳光照射，生理维生素D生成减少，年轻人很少补充维生素D有关。在门诊中常见一些以“颈痛、腰痛、乏力”为主诉的中青年患者，此类人群往往为非体力工作者，长期工作于室内，普遍维生素D缺乏，影响骨代谢，维生素D受体亦存在肌肉，所以也影响肌肉功能。

与男性比较，女性维生素D缺乏及不足更为普遍，根据问诊，女性患者户外运动更少，且外出时使用遮阳、防晒霜等防紫外线工具，减少皮肤暴露时间，影响维生素D水平。同时亦与女性生理有关(如妊娠、哺乳及绝经)，与健康人群研究结果类似^[25]。

本研究存在一些不足之处，笼统地统计骨科门诊人群25OHD水平，未排除影响维生素D代谢的疾病及患者是否服用过维生素D。由于本研究病例数有限，故将患者分为春夏季和秋冬季，在高纬度地区维生素D水平差异无统计学意义(P＞0.05)，本研究两组维生素水平差异亦无统计学意义(P＞0.05)，考虑原因，首先本研究人群为非健康人群，人群基本缺乏足够光照时间，个体差异不明显。另有文献报道低纬度地区季节变化很小，海口地处低纬度，年均日照天数255 d，年光照时长2 400 h，样本收集时间可忽略季节性^[15]。

综上，骨科门诊患者维生素D水平缺乏很严重，低于正常人群，血清维生素D水平与年龄无线性关系，在就诊人群中，中青年人群维生素D缺乏更为广泛，明显高于儿童及老年人群。门诊25OHD检测比例较低为7.01%(879/12 535)较低，无论健康人群还是就诊患者，维生素D缺乏者比例明显高于接受25OHD检测者，提示在门诊患者中还存在大量维生素D缺乏患者。或许维生素D缺乏与就诊病因相关，但未予以诊治，故此以在骨科门诊中应合理开展25OHD检测，指导患者补充维生素D。