骨质疏松症(osteoporosis, OP)是一种以骨密度(bone mineral density，BMD)降低，骨组织微结构恶化为特征的慢性病，导致骨脆性增加和骨折风险增加^[1-2]。世界范围内，每3秒钟就有一例脆性骨折发生^[3]。有研究发现，脆性骨折发生后，得到完整OP评估与治疗的比例不到1/3^[4]。未治疗的OP将会导致高风险的二次骨折。仅仅治疗急性骨折是远远不够的，必须伴随着合适的OP治疗以预防二次骨折。

有鉴于此，2012年世界骨质疏松日(World Osteoporosis Day, WOD)的主题是“不再骨折”，在患者发生第一次脆性骨折时，积极干预，除了处理骨折问题外，还要诊断及治疗OP并预防跌倒，使患者不再发生二次骨折。国际骨质疏松基金会(International Osteoporosis Foundation，IOF)推动另一个世界性的运动，称为“攻克骨折(Capture the Fracture Campaign) ”^[4]，建议建立骨折联络服务(fracture liaison services，FLS)照护系统，拟定方案查询二次骨折的高风险患者，进行全面检查和评估骨折风险，通过多学科协作沟通确保高风险患者接受相关治疗。FLS推动以来，研究证实FLS体系能有效增加OP相关评估与治疗、服药依从性^[5-7]，降低二次骨折发生率和病死率^[7-8]，成本效益也较好^[8-10]。为了规范FLS的实施，IOF成立了一个全球性网站http://www.iofbonehealth.org/capture-fracture，建立13项准则，每一项评分准则都分为一、二、三级，等级越高越难达到。若大部分准则都可以达到三级，可得到金牌认证；如果大部分都只能达到一级，得到铜牌认证。至2018年2月，我国台湾地区有3个骨折联络服务点得到金牌认证，3个银牌认证，4个骨折联络服务点在审查中^[11]。本文综合文献查证，介绍我国台湾地区建立骨折联络服务的经验，供学术及临床实务参考。

骨折联络服务最佳实践标准亚太地区共识

在IOF骨折联络服务最佳实践标准的13项准则基础上，我国台湾地区主导召开的骨折联络服务共识会议上经过专家学者的讨论，因地制宜修正出亚太地区共识如下^[12]：

准则1：如何确认已经发生脆性骨折的患者，并进行二级预防。

(1) 大部分专家同意OP性骨折患者的年龄须≥50岁；(2)实际操作中不需要包含该医院内所有骨折患者，开始时可以小规模实行然后再扩大范围，这样较易成功；(3)专家同意金牌标准(确认患者并追踪且独立审核)很难达到，应该被视为宏伟目标；(4)在确认并追踪骨折患者时考虑保护患者隐私。

准则2：已经确认的患者，有多少比例进行OP及骨折相关评估。

(1) 大部分专家同意对于确认的OP性骨折患者均应进行骨折风险评估，但风险评估工具应根据各医院的特性进行修改；(2)OP性骨折患者要有90%进行骨折风险评估(等级3，金牌标准)的确较难达成，因此实际操作中应拟定出确实可行的比例。

准则3：评估骨折联络服务的即时性，是否可以在几周内完成上述评估与设置。

(1) 骨折后及时评估是相当重要的，因为评估时机的延迟，无论患者或医师，都会降低对OP评估与治疗的动机；原则上骨折后3个月内完成评估在亚太地区是合理的；(2)双能X线吸收检测法(dual energy X-ray absorptiometry，DXA)是骨折风险评估的重要项目，但不是开始使用OP治疗药物的必要项目。

准则4：针对脊柱骨折，该医院有没有建立机制确认此类患者并进行后续骨折预防评估。

(1) DXA脊柱骨折评估(vertebral fracture assessment, VFA)在辐射剂量上低于脊椎X线，在没有VFA的情形下，建议以胸腰椎X线评估代替；(2)当临床医生从放射医师的报告中确认了脊柱骨折，其有义务进行进一步OP评估。

准则5：评估所提供的服务是否与本土的OP临床治疗指南相吻合。

(1) 大部分OP临床治疗指南均以国家层面制定，一些地区应制定修改适合当地的临床治疗指南；(2)专家建议修改“成熟的骨折联络服务网络，应在起草国家层面骨折二级预防临床治疗指南中起主导作用”这个内容。

准则6：评估已经发生骨折的患者继发性OP发生的可能原因的能力。

继发性OP应根据每个地区的临床治疗指南做检查；抽血检查项目至少包括血清钙、磷、肌酐酸、和/或25羟维生素D。

准则7：是否对骨折或跌倒的患者进行评估，决定是否需要跌倒预防介入。

(1) 所谓跌倒高风险人群应定义为去年1年间跌倒≥2次，或害怕再次跌倒；(2)正式的跌倒预防服务或许无法在所有医院建立，但应该提供跌倒预防服务中最重要的成分包括康复及运动；(3)建议以快速完整性老人评估(comprehensive geriatrician assessment, CGA)作为跌倒风险评估工具。

准则8：评估是否对骨折患者进行多方面的健康和生活方式危险因素的预防性评估与介入以降低再次骨折的风险。

危险因素包含衰弱(frailty)、肌少症、认知障碍、多重用药、需要使用助行器、居家环境及人行道状态评估。

准则9：评估是否依据当地临床治疗指南对骨折患者给予适当的OP药物。

准则10：评估是否对使用OP药物的患者进行用药评估，包括服药依从性、是否考虑其他替代性药物及提供最佳的非药物治疗。

准则11：骨折联络服务计划是否充分与相关医师及医疗人员进行沟通。

实际执行医疗团队沟通是非常重要的；与患者及家属沟通也是同等重要的。

准则12：是否对骨折患者采取长期追踪。

短期及长期随访对于改善患者的遵医嘱性很重要；但是如何随访可能要进一步在共识会议中拟定。

准则13：是否建立资料库，收集骨折患者的相关资料并与资料库相结合。

在计划实行之初，可在髋部骨折登录系统的基础上，建立骨折联络服务资料库；可进一步举行共识会议，讨论资料库与资料收集的共同项目，以增加骨折联络服务在不同地区之间的比较。

我国台湾地区骨折联络服务体系的“3I”实施

Ganda等^[13]将常见的二次骨折预防模式分为4种：(1)患者的识别，评估和治疗，即FLS的“3I”模式；(2)与FLS模式类似，但不包含FLS体系中的治疗部分；(3)对脆性骨折患者进行OP和跌倒预防的教育，告知患者进一步评估与治疗的必要性。和患者初诊医生(primary care physician)沟通预防二次骨折的重要性，但不包括FLS体系中的进一步的骨密度评估及OP治疗等；(4)仅对脆性骨折患者进行OP健康教育。运用最广泛的为FLS，即“3I”模式，以下介绍我国台湾地区实施FLS的具体操作。

辨别潜在风险患者

识别潜在风险患者(indentification)分为以下几类^[14]：(1)已经发生脆性骨折：可通过X线检查确认; (2)OP：可通过DXA的骨密度报告识别，医院可自行选择将报告结果为低骨量(low bone mass)及OP的患者确认为潜在风险患者; (3)有OP相关危险因素或骨折相关诊断者：可通过国际疾病分类标准第十版(The International Statistical Classification of Disease and Related Health Problems 10th Revision, ICD-10)诊断码筛查潜在风险患者。设定的编码可根据医院自行调整，如S72髋部骨折。或将OP骨折相关危险因素也包含在内，如M05类风湿性关节炎伴有类风湿因子; (4)曾经或正在接受OP治疗的患者：患者OP治疗依从性普遍不佳。有研究对接受OP治疗的绝经后女性用药依从性进行分析，结果显示在开始服药的6个月内50%以上的患者未能坚持持续服药^[15]。用药依从性差会明显增加脆性骨折发生率^[16]，因此曾接受OP治疗的患者应被识别为高风险患者，对其加以追踪提高其治疗依从性。可借助医院的资料系统进行识别。

实际操作FLS时，各医院可根据自身情况选择纳入FLS管理中的潜在风险患者。以台大医院^[17]为例，FLS的纳入条件：(1)骨科病房新发生的髋部骨折患者；(2)老年病房新发现的脊柱压迫性骨折患者；(3)自行至门诊就诊，未接受OP药物治疗的髋部骨折或脊柱压迫性骨折患者；(4)愿意接受为期2年的随访。排除因创伤或癌症所造成的骨折、参加其他临床药物研究等。高雄大学附属医院^[18]则将重点放在60岁以上的髋部骨折患者。

评估病患

我国台湾地区FLS识别出潜在风险患者后，多由个案管理师(case manager)对患者进行评估(investigation)。个案管理师的任务如下：(1)对门诊识别出的且前往个案管理师处接受评估的患者，提供详细评估及协助规划后续的治疗计划；(2)对于未前往接受评估的潜在风险患者，进行电话随访，进行OP及骨折预防的宣教，并协助有需要的患者进行就诊安排；(3)对于病房识别出的患者，主动前往进行评估，并协助其出院后的检查与治疗计划安排；(4)对于曾经或正在接受OP治疗的患者，主动进行电话随访，提醒OP治疗的重要性。此外，还要进行患者生活形态、既往史、药物史、相关化验检查结果、骨折风险、肌少症等的评估。

根据骨折联络服务最佳执业蓝图标准，我国台湾地区开展FLS的医院多在8周内完成患者的评估。以台大医院^[17]为例，患者评估多包括以下几方面：使用FRAX工具进行未来10年骨折风险评估；抽烟、喝酒、运动量、蛋白质、维生素D₃摄取量等生活形态评估；跌倒评估；共病、简易身体评估、继发性OP筛查；对于以髋部骨折就诊的患者加做胸、腰椎侧面脊柱X线检查，寻找潜伏性脊柱压缩性骨折；对于正在服用OP药物的患者，需要对已使用药物进行药物回顾，评估有无新的禁忌证(如肾功能不佳患者慎用双膦酸盐类)、服药依从性及是否需要更换药物等。

开始适当的治疗

在完成了潜在风险患者的识别和评估后，需要为患者提供适当的治疗(initiation of appropriate treatment)，包括药物治疗和非药物治疗。针对需要药物治疗的患者需要转介给医生，参考本土OP临床治疗指南。对于经评估后为继发性OP的患者转介给OP医生或相关医生进一步评估与处置。非药物治疗及宣教包括^[17]：给予患者OP宣教资料，正确指导，回答患者对用药及各种医疗处置的相关疑虑；对跌倒高危的患者进行多方面的评估，包括运动、药物调整等；嘱患者每日服用足量的钙、维生素D₃及蛋白质等；安排后续患者复诊事宜等。FLS对患者的随访至少12个月，有可能的话随访至24个月，随访内容包括服药依从性、药物相关不良反应、跌倒发生、骨折发生、新骨密度检测结果、运动遵医嘱性及回答患者对药物及相关医疗处置的疑虑。

启示

目前骨科医生重点关注骨折后手术的成功与否及术后患者的康复情况，而忽略OP的诊断治疗及管理。笔者参考我国台湾地区FLS的发展与建设，对FLS的成功实施提出以下建议：(1)现况评估：推动FLS的第一步为进行现况评估，了解该医疗机构目前针对脆性骨折患者的照护状况包括脆性骨折高风险人群数量及风险人群的治疗率。了解该医疗机构脆性骨折照护状况后，便可评估推动FLS的必要性; (2)建立跨团队合作模式：目前许多科室都有OP患者，如骨科、神经外科、风湿免疫科、老年科等，推动FLS需要多科室共同参与，组成跨部门团队。让整个医院所有的脆性骨折患者接受同样完整的照护; (3)通常团队合作模式需要一位协调者(coordinator)作为跨部门组织沟通的桥梁。尤其在医疗资源比较紧张的情形下，成功建立多学科团队推动FLS顺利实施的过程中协调者角色举足轻重。我国台湾地区多由个案管理师^{[14, 17-20]}作为多学科沟通的桥梁，由门诊或病房医师通报个案管理师具有骨折高风险的患者及个案管理师主动于医院资料库中确认潜在风险患者，包括影像学报告，ICD-10诊断编码等；然后获得患者知情同意后收案，个案管理师安排高风险患者进行相关骨密度、血液化验等，并进行用药史、生活形态等的评估，专业医生拟定相关治疗方案，个案管理师进行健康教育、后续追踪、安排复诊等相关事宜。但个案管理模式的发展仍处于起步阶段，个案管理师多由高年资的护士担任，未来应采用科学的方法构建个案管理师培训方案，培养人才，使其真正在FLS起到协调者作用，推动FLS的快速发展与建设; (4)医院需设立专门的监督工作组，建立质量保证体系。定期召开FLS会议，审查该医院FLS执行现况是否达到IOF13项准则，讨论存在的问题并提出解决方案。并对FLS项目中医师、协调员等工作人员的表现进行评价。