1 病例资料

患者，男，71岁，因“失语、右侧肢体活动障碍加重1 h”，于2020-03-13 21∶01入院。患者于入院前3 h并无异常，入院前1 h被家人发现失语、右侧肢体活动障碍较平时加重，言语可部分理解，完全不能表达，右侧肢体勉强能抬举，持物、行走费力。

既往有“脑梗死”病史2年半，治疗后遗有言语欠流利、右侧肢体活动笨拙，右手可持物，右下肢尚能行走，生活可自理。平时口服“阿司匹林”、“瑞舒伐他汀钙”治疗。

入院查体：血压159/88 mmHg(左上肢)，146/76 mmHg(右上肢)；神清，部分混合性失语；双瞳孔直径3.0 mm，光反射灵敏，眼球运动正常；右侧鼻唇沟浅；右侧肢体肌力Ⅳ级，左侧肢体肌力Ⅴ级，肌张力正常；右侧Babinski征阳性；双侧针刺觉不合作；脑膜刺激征阴性。NIHSS评分6分。

2020-03-13(入院时)头部CT(图 1)示：左顶叶、左侧颞枕叶区及左侧基底节区脑梗死及软化灶。查血常规：血小板105×10⁹/L，血凝4项、肾功能、血糖、心肌酶、D-二聚体正常。查心电图、心脏彩超正常。尿便常规、生化全项、甲功、同型半胱氨酸正常。

入院诊断：脑梗死(左侧大脑中动脉分支)；脑梗死后遗症。

入院后予尿激酶100万单位静点溶栓；瑞舒伐他汀片(10 mg)，每日1次，口服降脂；丁苯酞软胶囊(0.2 g)，每日3次，口服保护线粒体治疗。

2020-03-14(入院第2天)查头部磁共振示：左侧基底节区、胼胝体体部左侧、左侧额颞顶枕叶脑梗死(图 2)。脑MRA符合脑动脉硬化表现(图 3)。

2020-03-14行颈部血管彩超(图 4)示：双侧颈动脉硬化及双侧锁骨下动脉硬化伴斑块形成，左侧颈内动脉起始部狭窄，狭窄面积约为64%，狭窄管腔内可见大小约0.5 cm×0.2 cm，中强回声，近心端连于斑块，远心端随血流摆动。

考虑患者有颈内动脉漂浮血栓，且存在症状性颈内动脉流域内多发栓塞，随时有漂浮血栓脱落致大面积脑梗死可能，于2020-03-14溶栓后24 h，予替罗非班5 mL/h泵入抗血小板聚集治疗。72 h后予双抗血小板聚集治疗。

经治疗，患者症状好转，可理解及表达言语，右侧肢体可抓握、站立及行走。2020-03-25复查颈部血管彩超(图 5)示：左侧颈内动脉漂浮物消失，局部狭窄度为61%。

2 讨论

颈动脉漂浮血栓以颈内动脉受累更常见，为一种细长的血管内漂浮物，近端连于动脉壁，其远端呈游离状，并跟随心脏跳动而摆动^[1]。多见于动脉粥样硬化斑块破裂或活动性溃疡斑块(75%)^[2]，此外，心源性栓子、动脉夹层、颈动脉动脉瘤、血液高凝状态^[3]、纤维蛋白原过多^[4]、缺铁性贫血、血小板增多^[5]、兴奋剂的使用^[6]也可导致血栓形成。

颈动脉漂浮血栓可致血管狭窄，造成远心端低灌注，致脑梗死；漂浮物脱落致流域内多发脑栓塞，甚至恶性大脑中动脉梗死，引起脑疝。应对此类病因患者及时评估，采取有效措施，避免灾难性后果。可通过颈部血管超声助诊，通过CTA可显示漂浮血栓位置、范围、腔内损害的程度等^[7]。

颈动脉漂浮血栓治疗应根据患者具体情况详细评估^[8]，但目前仍无指南可循^[9]。目前，治疗方法包括手术(如颈动脉搭桥、支架置入及内膜切除术^{[2, 10-11]})、内科治疗(如抗凝和抗血小板)等。叶志东等^[12]通过对7例颈动脉漂浮物患者分析得出，颈动脉漂浮血栓患者存在颈动脉轻至重度狭窄，为动脉斑块不稳定特征性表现，予颈动脉支架或内膜剥脱，预后好，同时，颈动脉剥脱治疗患者的病理提示，漂浮物为斑块破裂、斑块纤维帽部分缺失及部分合并血栓形成。Karapurkar等^[13]却认为导丝球囊支架操作过程中可能导致远端血管栓塞，应避免急诊支架置入术。杨丽娟等^[14]对1例颈动脉血栓患者给予阿司匹林、巴曲酶及皮下注射低分子肝素钙治疗，复查彩超颈动脉血栓消失。Fridman等^[9]对525例颈动脉漂浮血栓患者进行文献回顾得出，1.53%的脑卒中患者存在颈动脉游离血栓，采用DSA(38.1%)、颈动脉超声(29.5%)、CTA(29.5%)可诊断颈动脉游离漂浮血栓。短暂性脑缺血发作、静息性脑缺血、任何卒中或死亡的30 d风险为17.1%，在多变量分析中，任何抗凝机制或血运重建时间的结果均无差异。而应用替罗非班治疗颈动脉漂浮物所致脑梗死鲜有报道。

替罗非班是一种GPIIb/IIIa受体拮抗剂，通过占据GPIIb/IIIa受体结合位点，使之不能与黏附蛋白相结合，特异、快速抑制血小板聚集。其静脉注射5 min可达到抑制血小板聚集作用，达峰时间 < 30 min，1 h可达稳态血浆浓度，血小板抑制率高达90%。替罗非班半衰期短(1.4~1.8 h)，大约50%的患者在停药4 h后血小板聚集功能可恢复^[15]。目前，因替罗非班有使用后迅速起效、停用后血小板功能快速恢复的特点，在防止血栓形成的同时未显著增加出血事件的发生风险，已广泛应用到急性脑梗死，包括穿支动脉梗死、进展性卒中、联合静脉溶栓、联合介入取栓等治疗措施中，同时也被用于治疗支架辅助弹簧圈栓塞动脉瘤时的急性血栓形成的患者中^[16]。

本病例患者存在左侧颈内动脉漂浮血栓及流域内多发栓塞，推测为左侧颈内动脉狭窄处斑块破裂、出血合并局部血栓形成，导致下游多流域栓塞，及时给予强有效抑制血小板聚集治疗，可从中获益。考虑替罗非班有高效、快速抑制血小板聚集治疗作用，及时给予替罗非班泵入治疗，患者症状逐渐好转、稳定，复查颈部血管彩超提示左侧颈内动脉漂浮物消失。这为颈动脉漂浮血栓的治疗提供了新的思路