慢性硬膜下血肿是指患者头部外伤后，位于硬脑膜与脑组织之间形成的血肿，病程超过3周，多见于老年人。其发生率占颅内血肿的10%左右。患者大部分有头部外伤史^[1]。该病起病较缓慢，早期症状多不明显，3周后随着血肿增加症状加重而就诊。治疗首选钻孔引流术，一般可收到较好疗效^[2]。在手术治疗过程中应用加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）管理措施，有望达到加快患者恢复时间、减少术后肺部感染等并发症发生、减少患者经济负担的目的^[3]。本研究探讨了ERAS措施在老年慢性硬膜下血肿患者围手术期中的应用效果，现报告如下。

1 资料与方法 1.1 一般资料

选择2016年4月—2020年6月期间在北京航天总医院神经外科入院接受手术治疗的70例单侧慢性硬膜下血肿老年患者为研究对象，本研究已通过北京航天总医院医学伦理委员会同意。纳入标准：①年龄 > 60岁；②术前经过CT、MRI等检查确诊为慢性硬膜下血肿，且具有手术指征；③同意接受慢性硬膜下血肿钻孔引流术治疗；④生命体征基本稳定，可择期手术者。排除标准：①意识障碍，完全不能配合手术者；②有血液系统疾病或肿瘤晚期危重症状者，③多种重要脏器功能低下者，如肺、心、肾等器官功能衰竭者；④生命体征不平稳需紧急手术者。根据患者是否接受在ERAS措施下手术，将患者分为观察组（接受在ERAS措施下手术）和对照组（不接受在ERAS措施下手术）。两组患者基本临床资料见表 1。

1.2 研究方法

两组患者均接受慢性硬膜下血肿钻孔引流术治疗，具体处理措施见表 2。

1.3 观察目标

观察两组患者住院天数、住院费用、抗菌药物用药频度（defined daily dose system, DDDs），对比术后伤口及肺部感染、深静脉血栓发生例数，比较术后1个月格拉斯哥结局量表（glasgow outcome scale, GOS）评分。评定标准：DDDs=抗菌药物总用量/成人限定日剂量（defined daily dose, DDD）。GOS评分标准：患者死亡为1分；患者植物生存状态为2分；患者生活无法自理，处于重度残疾状态为3分；患者可以独立生活、工作，仅表现为轻度残疾为4分；患者尽管存在轻度缺陷，但是恢复较为良好，正常生活可以恢复为5分。

1.4 统计学方法

采用SAS 9.4软件对数据进行统计。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验；不符合正态的计量资料采用中位数和四分位数间距（interquartile range，IQR）表示，比较采用基于秩次的非参数检验；计数资料以例（%）表示，比较应用四格表或者R×C联表χ²检验；以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组住院时间、住院费用及DDDs比较，差异均有统计学意义（P < 0.05），观察组少于或低于对照组。见表 3。

两组肺部感染比较，差异有统计学意义（P < 0.05），对照组高于观察组；两组术后伤口感染及深静脉血栓数比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；两组术后1个月GOS评分比较，差别有统计学意义（P < 0.05），观察组高于对照组。见表 4。

3 讨论

随着我国老龄化进程增长，老年性慢性硬膜下血肿的发病率呈逐年上升态势。慢性硬膜下血肿多见于老年人，脑萎缩造成脑组织与硬膜沟通血管活动性减少，在外伤作用下血管撕裂慢性出血，血肿液化及蛋白质分解使局部渗透压不断增高，血管内血浆沿浓度梯度渗出导致血肿体积逐渐增大，引起相应临床症状。病程持续3周以上，钻孔引流手术治疗多能取得良好效果。既往该病个体治疗方案差异大，存在许多不必要的浪费及过渡治疗，使患者增加了痛苦和不必要花费，延长了医疗时间^[4]。目前国内针对慢性硬膜下血肿手术正加紧制定有效的、标准的临床治疗路径^[5]。本研究结果显示，对比以往常规手术措施，ERAS管理措施能缩短手术过程，简化手术操作，减少外部条件对手术效果的影响，降低并发症等多项指标。其中抗菌药物DDDs对临床抗菌素应用具有指导意义，ERAS措施可以降低抗菌素的使用时间及剂量，有效降低药占比，减少耐药菌株的产生。以最小用量取得最佳疗效。

ERAS措施是一套系统的被循证医学依据证明有效的贯彻手术全程的处理方法，以降低患者在生理和心理不同层面的过渡应激伤害为目标，缩短康复时间及提高预后水平^[6]。减轻患者及家属经济负担和节约医疗资源^[7]。本次研究ERAS管理方案要点如下：在术前宣教时着重消除患者对手术的恐惧、介绍熟悉手术环境，建立患者配合医疗的信心；术前调整有烟酒嗜好患者的行为习惯，有效管理气道，指导患者术后卧床排痰排便要点及预防深静脉血栓的措施；调整和缩短术前饮食限制的量和时间要求，减少饥饿应激反应；充分准备术后不同情况处理预案、对无菌操作进行强化；在手术开台前应用抗菌药物预防感染，术后尽早停用，减少抗菌药物使用频度；采用目标性平衡治疗方案管理术中液体输入；持续保温维持凝血功能；术后对各种敷料及引流装置进行标准方案管理，设置专人、专项流程倒液；术后完全清醒尽早启动胃肠，在康复医师帮助下鼓励术后尽早床上活动肢体，拔管后尽早下地以减少肺部感染、压疮、深静脉血栓等发生。老年人肺功能降低，储备能力减弱，更易发生肺部并发症，ERAS措施更加注重对气道的管理，术前制定呼吸锻炼计划，术后雾化吸入药物降低迷走神经张力，缓解气道高反应性，减少痉挛发生，及时排痰，从而降低肺炎的发生。

综上所述，ERAS围手术期管理措施应用于老年慢性硬膜下血肿患者可以有效缩短住院时间，降低住院花费，指导临床抗菌药物使用规范，减少术后并发症的发生且有利改善患者的预后。