高血压性脑出血是因高血压导致血管破裂血肿压迫损坏引起神经功能障碍的神经外科急重症^[1]，微创钻孔血肿引流术是目前临床常用的外科术式，在高血压脑出血患者中具有手术创伤小、恢复快、安全性高等优点, 在临床上的应用非常广泛^[2-3]；在20世纪90年代丹麦Kehlet最早提出加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念^[4]，其首先在胃肠外科领域手术中得到应用，取得良好的效果^[5-6]；目前在肺癌、乳腺癌、食管癌、肋骨骨折手术中常有ERAS的相关报道^[7-8], 在神经外科疾病治疗中的应用亦不少^[9-11]，微创外科理念与ERAS理念都是减少创伤，加速患者康复为目的，是当前外科领域的研究热点，而微创钻孔引流手术联合ERAS理念在高血压脑出血患者治疗中的应用效果如何？现通过本研究进行探讨、分析，报告如下。

1 资料与方法 1.1 一般资料

入选标准：①入院时手术发病时间＜24 h；②入院时格拉斯哥评分表(Glasgow coma scale，GCS)≥9分；③均为单侧基底节区出血，血肿量30~50 mL，排除标准：①非高血压脑出血；②脑疝；③出血破入脑室；④心、肺、肾和血液系统严重疾病等；⑤年龄>80岁。

选取2019年4月—2020年6月深圳市宝安区福永人民医院80例高血压脑出血患者。采用随机数表法分为两组。微创钻孔引流手术加ERAS理念方案(ERAS围手术期组)：男23例，女17例；年龄36~68岁，平均51.6岁；发病距手术时间平均为16.8 h；平均出血量36.5 mL；微创钻孔引流手术加传统围手术期方案(传统围手术期组)：男24例，女16例；年龄32~69岁，平均53.5岁；发病距手术平均时间为18.2 h；平均出血量34.8 mL；两组患者性别构成比、年龄、发病距手术平均时间及出血量比较，差异无统计学意义(P＜0.05)。所有患者术前及术后复查头颅CT；该研究获医院医学伦理委员会批准，并经患者签署知情同意书。

1.2 方法

两组患者均采用微创钻孔引流术。

传统围手术期组(微创钻孔引流手术加传统围手术期方案)实施传统围手术期治疗方案，包括术前全头备皮，术前病房导尿，气管插管全身麻醉，术后尿管留置2~3 d后，夹闭尿管试验患者能主动排尿后拔除，头部血肿残腔引流管≥3 d拔除，术后当天补入3000~5000 mL液体量，随后每天不低于2000 mL液体量，术后饮食肠蠕动恢复、肛门排气后开始进水和食物，术后疼痛时加强镇痛，常规翻身拍背，根据患者意愿活动肢体等；出院后继续康复锻炼，1个月后返院门诊复查，不适随诊。

ERAS围手术期组(微创钻孔引流手术加ERAS理念方案)根据ERAS理念实施以下围手术期方案，术区及切口周围备皮，麻醉后行导尿，麻醉采取局部麻醉联合静脉麻醉；术中术后实施限制性补液；术后饮食方面，术后患者清醒，无呕吐等胃肠道反应，复查头颅CT血肿无增加，即予嚼口香糖(昏迷患者不进行此项操作)；术后第1天予流质饮食并逐渐过渡至半流食，对意识模糊患者，术后第1天予留置胃管，胃管进食流质，少量多次；术后镇痛镇静，采取多模式镇痛及PCA静脉泵镇痛；麻醉清醒后，指导患者在床上做简单肢体运动，逐渐增加频次、运动量，对意识模糊患者早期予被动运动；出院随访：坚持服用降压药；坚持康复锻炼。每周电话随访1次，3个月后每个月1次询问患者近况，根据情况做出指导。

1.3 观察指标

记录两组患者术后颅内感染、肺部感染、尿路感染、切口不愈合、手术时间、再出血、监护室住院天数、治疗费用、Barthel指数(Barthel index，BI)评分和欧洲卒中量表(European stroke scale，ESS)评分等指标情况；监测两组患者术前、术后第1及3天C反应蛋白(C-reactive protein, CRP)和白细胞介素-6(Interleukin-6, IL-6)的变化，比较两组患者血清白蛋白等指标。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 19.0统计软件，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，比较采用t检验；计数资料以例表示，比较采用χ²检验；以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组术后在颅内感染、肺部感染、尿路感染数比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。ERAS围手术期组少于传统围手术期组。见表 1。两组在监护室住院时间、治疗费用、BI评分、ESS评分等方面比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。ERAS围手术期组优于传统围手术期组。见表 2。两组患者在术后第3天CRP和IL-6比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表 3。

3 讨论

高血压脑出血作为临床多见的一种脑血管病，中老年人多见，病情发展迅速、病情复杂等特征，临床治疗主要是降低颅内压、解除神经压迫、终止继发性脑损伤，使受压神经元有恢复的可能，予早期康复治疗，多数患者治疗效果较差，并留存后遗症^[12]。传统的开颅手术临床使用较多，也是临床上较大量出血患者常见的手术治疗方案，但手术创伤大、出血多，容易损伤血肿周边神经组织，术后并发症发生率高，这也是脑出血患者传统手术治疗预后不佳的主要原因^[13]。大量研究表明，传统手术治疗患者远期生活质量较差，手术对于脑出血远期预后并无明显改善^[14]。微创技术代表了外科学的主流方向，微创钻孔血肿引流术是目前治疗高血压脑出血(出血量30~50 mL)临床常用的外科术式，微创穿刺引流术是置入引流管直达出血部位并引流，在穿刺过程中可以有效地避开重要的神经和血管，而且对其颅内血肿周围正常的脑组织损伤较小，操作简单方便快捷，具有手术创伤小、适应证广，手术风险、出血量均低于开颅手术等优点^[14-15]。同时，ERAS是目前现代外科的研究热点^[16]，在循证医学基础下，通过优化围手术期措施，包括术前、术中、术后等一系列的围手术期治疗干预措施，其核心理念包括术后多模式镇痛、术后早期康复治疗、减少使用胃管、引流管留置及控制性输液等措施，去除了部分传统的围手术期措施，减少了对患者机体内平衡的干扰，减少各种应激，提高患者手术效果，降低术后并发症，缩短住院时间，加速患者术后康复。

在本研究结果显示，在术后并发症方面，ERAS围手术期组通过微创技术联合ERAS理念能有效降低患者术后尿路感染、肺部感染等并发症的发生率，其原因可能是ERAS加速了患者康复，使患者尽早下床活动，促进了患者体力、免疫系统等各方面的恢复，从而降低了由于久卧等原因导致的并发症的发生率。而且在监护室住院时间、治疗费用、BI评分、ESS评分等方面优于传统围手术期组，对于脑出血患者，由于多存在意识障碍，导致治疗配合差等情况，术后予患者早期进食，同时控制性补液。这样一方面降低了术后应激及大量输液出现水钠潴留对心脑血管的影响，同时也减少肠麻痹及术后脑水肿发生的可能，ERAS围手术期组在术后第3天的CRP和IL-6水平低于传统围手术期组，由于实施ERAS理念的上述措施降低了患者术后应激，保持了内环境的稳定；另一方面，早期进食能尽早补充缺失蛋白，增加患者的抵抗力，有效的降低术后感染发生，早期快速康复锻炼具有极大的价值，在本研究中，ERAS围手术期组患者BI评分、ESS评分优于传统围手术期组，通过在患者生命体征稳定48 h后实施康复训练，以患者可以承受为宜等多种方式，加速患者的康复锻炼，起到了良好的康复效果，最终达到生活无残或轻残的治疗目标；表明在高血压脑出血患者实施ERAS理念能降低各种应激反应，提高患者手术疗效，减少术后并发症，加速患者康复。

综上所述，无论是微创技术还是ERAS理念都是以减少患者术后应激、提高患者临床疗效、加速患者康复为目的，两者在高血压脑出血患者治疗中是相辅相成的，最终目的是改变患者的临床结局。通过此研究，表明在高血压脑出血患者中实施微创钻孔引流术联合ERAS理念是安全可行的。