阿尔茨海默病(Alzheimer’s disease, AD)是最常见的认知障碍，约占70%^[1]。其核心的病理特征为β-淀粉样蛋白(Aβ)的沉积和神经元纤维缠结。常见生物标记物为脑脊液中的Aβ和tau蛋白^[2]，但因其需要取脑脊液标本，具有创伤性，患者接受性较差，限制了临床的应用。近年来有研究表明^[3]，阿尔茨海默病相关神经丝蛋白(AD7c-NTP)在阿尔茨海默病患者脑脊液及尿液中均呈高表达状态，从尿液中检测AD7c-NTP，因其具有无创性，故成为理想的生物标志物。同时也有研究表明，血浆同型半胱氨酸(homocysteine, HCY)水平的增高是痴呆的危险因素^[4]，其可导致大鼠海马神经元的凋亡，并显著提高体内海马神经元对兴奋毒性和氧化损伤的易感性^[5]。那么，尿AD7c -NTP和血浆HCY联合测定是否在AD的早期诊断中具有更高的价值呢？目前这方面的研究甚少。

本研究通过对轻度AD及中重度AD组患者及正常对照组受试者进行尿AD7c-NTP测定及血浆Hcy水平测定，以了解二者各自作为生物标志物在AD诊断中的价值，并探讨二者联合检测对AD诊断的价值，以期发现可应用于AD早期诊断的生物标志物，为AD的早期诊断提供依据。

1 对象与方法 1.1 研究对象

选取我院2016年1月至2019年12月记忆门诊及神经内科住院部患者中明确诊断为轻度AD和中重度AD的患者各40例，同时选择社区及我院体检中心的40例正常人作为对照组。所有受试者符合相应的纳入标准及排除标准。本研究经自贡市第一人民医院伦理委员会批准(伦理批准号：2016-伦理审查-07)；所有受试者均签署知情同意书。

AD组纳入标准：符合美国精神病学会的精神障碍诊断和统计手册修订第Ⅳ版(DSM- Ⅳ-R)中的AD诊断标准及美国国立神经病学、语言障碍和卒中－老年性痴呆和相关疾病学会工作小组(NINCDS-ADRDA)中很可能AD的诊断标准^[6]：①临床检查存在痴呆，并由神经心理检查确定；②有两项或两项以上的认知功能缺损；③进行性恶化；④意识状态无改变；⑤40~90岁之间起病，常在60岁以后；⑥排除其他系统性疾病和其他器质性脑病所致的记忆或认知障碍。神经心理学量表测评：MMSE量表：文盲≤17分；小学≤20分；中学及其以上≤24分。临床痴呆评定量表(Clinical Dementia Rating，CDR)评分≥1分，其中轻度AD组CDR=1分，中重度AD组CDR≥2分。

对照组纳入标准：①本人或陪护者确认无认知障碍症状及严重躯体疾病；②年龄≥40岁；③MMSE：26~30分；④HIS≤4分；⑤CDR：0分；⑥ADL：20分。排除标准：①其他能导致认知功能进行性减退的中枢神经系统疾病：如心脑血管疾病、帕金森病、亨廷顿病、硬膜下血肿、正常颅压脑积水、脑瘤等；②已知能导致痴呆的系统性疾病：如甲状腺功能减退、维生素或叶酸缺乏、烟酸缺乏、低钙血症、神经梅毒、HIV感染；③外源性物质(包括药物)所致的痴呆；④谵妄状态；⑤其他精神障碍所致(抑郁、精神分裂症)。

1.2 尿AD7c-NTP的测定

各组受试者均于清晨留取中段尿10 mL，采用深圳市安群生物工程有限公司提供的尿液AD7c-NTP检测试剂盒，严格按照说明书操作。

1.3 血浆Hcy的测定

清晨空腹抽取受试者静脉血5 mL，使用威尚生物技术有限公司提供的Hcy检测试剂盒(所用仪器为日立公司008AS全自动生化分析仪)，严格按照说明书操作。

1.4 统计学方法

应用SPSS 19.0统计软件进行统计学分析。正态分布的计量资料以均数±标准差(x±s)表示，采用方差分析分析组间差异。分别对各组患者尿液AD7c-NTP值及血浆HCY值绘制受试者特征(receiver operating characteristic, ROC)曲线，各参数的诊断效能用曲线下面积(area under the curve, AUC)来衡量，并分析这两个参数诊断AD的敏感度及特异度，通过约登指数确定最佳阈值。联合尿液AD7c-NTP值及血浆HCY值，采用二分类logistic回归方法构建回归模型，采用AUC评价这两个指标的联合诊断效能。P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 3组一般资料的比较

3组受试者在性别、年龄、受教育年限方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 3组MMSE及MoCA评分的比较

3组受试者MMSE及MoCA评分比较，差异均有统计学意义(P < 0.01)。与正常对照组比较，轻度与中重度AD组患者MMSE及MoCA评分降低，差异有统计学意义(P < 0.01)；与轻度AD组比较，中重度AD组患者MMSE及MoCA评分降低，差异具有统计学意义(P < 0.01)。见表 1。

2.3 3组尿AD7c-NTP含量的比较

3组受试者尿AD7c-NTP含量比较，差异均有统计学意义(P < 0.01)。与正常对照组比较，轻度与中重度AD组患者尿AD7c-NTP含量增加，差异有统计学意义(P < 0.01)；与轻度AD组比较，中重度AD组患者尿AD7c-NTP含量增加，差异具有统计学意义(P < 0.05)。见表 2。

2.4 3组受试者血浆Hcy含量比较

3组受试者血浆Hcy含量比较，差异均有统计学意义(P < 0.01)。与正常对照组比较，轻度与中重度AD组患者血浆Hcy含量增加，差异有统计学意义(P < 0.01)；与轻度AD组比较，中重度AD组患者血浆Hcy含量增加，差异具有统计学意义(P < 0.01)。见表 3。

2.5 尿AD7c-NTP含量、血浆HCY含量诊断AD的ROC曲线分析及两种参数的联合诊断效能

将轻度及中重度AD患者归为AD组，对正常对照组及AD组行ROC曲线分析示，尿液AD7c-NTP含量及血浆HCY含量诊断AD的AUC分别为0.830(95%可信区间为0.756~0.905)、0.755(95%可信区间为0.650~0.860)。尿液AD7c-NTP含量以1.745 ng/mL为最佳阈值，其诊断AD的敏感度为70%，特异度为87.5%。血浆HCY含量以15.05 μmol/L为最佳阈值，其诊断AD的敏感度为72.5%，特异度为70%。采用二分类logistic回归法，联合尿液AD7c-NTP含量及血液HCY含量构建回归模型，其诊断AD的ROC曲线下面积为0.891(95%可信区间为0.829~0.953)，大于单一指标诊断AD的AUC。见图 1。

3 讨论

新的AD诊断标准中，生物标记物的检测具有重要的意义^[7]。目前公认的AD的生物标记物为脑脊液中的Aβ和tau蛋白^[2]，但因其需要取脑脊液标本，具有创伤性，患者接受性较差，很大程度的限制了临床的应用。

AD7c-NTP是一种分子量为41 kD的跨膜磷蛋白，主要在神经元中表达，定位于神经细胞的轴突，并且在AD患者脑内选择性增高^[8]。Goodman等^[9]通过对AD患者和非AD患者尿样中AD7c-NTP的含量进行对比研究发现，AD组患者尿AD7c-NTP的含量显著高于非AD痴呆组及正常对照组。国内也有相关研究发现^[3]，AD患者的脑组织、脑脊液和尿液中AD7c-NTP含量均有增加，其对AD早期诊断具有较高的敏感性和特异性；且含量与AD的严重程度相关^[10]。有研究通过ELISA方法发现^[11]，当取1.5 ng/mL作为cut-off值时，其敏感性和特异性分别为89.3%、84.7%。有学者通过对22例轻中度AD和8例MCI患者进行MMSE、NPI测评，并进行Pib-PET检查及尿AD7c-NTP测定后研究认为，尿AD7c-NTP在预测阿尔茨海默病患者脑内Pib沉积方面具有高的特异性和中等的敏感性，且尿AD7c-NTP的含量和患者的激越具有较强的相关性^[2]。AD7c-NTP在AD中的具体作用机制尚需不明确。有研究表明，AD患者AD7c-NTP表达水平的增加可能与其介导AD神经退行性变化中细胞凋亡级联反应有关，脑组织中AD7c-NTP的免疫反应主要发生在退行性神经元、营养不良的轴突和神经纤维网等磷酸tau蛋白呈阳性的区域，其可能参与了tau蛋白的累积过程，进而产生神经元纤维缠结^[12]，而与Aβ的沉积无关。本研究通过对正常对照组、轻度AD及中重度AD组受试者进行尿AD7c-NTP含量检测，结果各组间差异有统计学意义。对正常对照组及AD组行ROC曲线分析示，尿液AD7c-NTP值诊断AD的AUC为0.830(95%可信区间为0.756~0.905)。提示尿液中AD7c-NTP可作为AD辅助诊断的一个有价值的生物标志物。

HCY是一种含硫氨基酸，参与体内多种能量代谢及甲基化反应^[13]。近年来有研究表明，高HCY血症是AD的一个重要的独立危险因素，并且血浆HCY水平与疾病严重程度呈正相关^[14]。一项荟萃分析显示^[15]，血液中HCY浓度越高，患AD的风险越高；血液中HCY每增加5 μmol/L，患AD相对风险增加15%，呈线性关系。本研究通过对上述3组受试者进行血浆HCY含量检测，结果提示各组差异均具有统计学意义。血浆HCY值诊断AD的AUC为0.755(95%可信区间为0.650~0.860)，提示血浆Hcy可作为AD辅助诊断的生物标志物。

本研究进一步对受试者进行尿AD7c-NTP及血浆HCY的联合检测，研究显示：采用二分类logistic回归法，联合尿液AD7c-NTP值及血液HCY值构建回归模型，其诊断AD的ROC曲线下面积为0.891(95%可信区间为0.829~0.953)，大于单一指标诊断AD的AUC。故二者联合作为诊断AD的生物标志物，具有更为重要的价值。

本研究选择的两个标志物均较为被患者接受，利于临床开展；但因本研究纳入的样本量偏小，且没有进一步深入研究两个指标在AD的发生发展中的具体机制，故尚需我们进一步进行大样本、更为深入的研究以进一步明确其在AD诊断中的价值。