多种酰基辅酶A脱氢缺陷(multiple acyl CoA dehydrogenation deficiency, MADD)，是一种罕见的肌肉疾病，往往由电子转移黄素蛋白(electron transfer flavin protein, ETF)或电子转移黄素蛋白脱氢酶(electron transfer flavin protein dehydrogenation, ETFDH)基因突变引起，主要表现为脂肪酸氧化和氨基酸代谢障碍，又称戊二酸尿症Ⅱ型(glutaric aciduria type 2, GAII)^[1]。MADD具有临床异质性，依发病时间不同可分为新生儿先天性伴或不伴异常和晚发型两大类^[2]。后者对核黄素治疗效果较好，故也称之为核黄素反应性脂质沉积性肌病(riboflavin responsive-multiple acyl-CoA dehydrogenation deficiency, RR-MADD)。RR-MADD的主要临床症状包括波动性肌无力、肌肉疼痛、低血糖、代谢性酸中毒和肝肿大，少数患者偶可累及心脏和胃肠道，出现相应的临床表现^[3]。到目前为止，全世界约有700例RR-MADD患者，基因检测结果显示其中523例由ETFDH基因突变所导致^[1]。在我国，RR-MADD有较高的发病率^[4-5]。在此，本研究对2009年至2019年在我院就诊经肌肉活检和基因检测确诊为ETFDH突变的15例RR-MADD患者，其临床表现、肌电图、肌肉病理和血尿质谱筛查、基因测序结果总结如下。旨在提高临床医生对RR-MADD的认识，及早做出诊断并早期治疗，从而改善预后。

1 研究对象的临床资料 1.1 一般资料

15例患者中男性8例，女性7例，男女发病比例相当，约为1.14 :1；发病年龄14~52岁，平均年龄(28.27±13.52)岁；病程2月~18年，平均病程44.7月。所有患者均无特殊家族史可询。见表 1。

1.2 临床表现

14例患者(93.3%)为亚急性起病，病程3月~18年，症状呈波动性；有1例患者(6.7%)为急性起病，病程2月。15例患者首发症状均为肢体无力，其中四肢起病者8例(53.3%)，双下肢起病者7例(46.7%)，1例合并抬头无力和咀嚼肌乏力，1例合并双下肢反复水肿，1例合并腰腹部束带感，3例合并双下肢酸痛。查体发现患者肌力下降并不明显，8例肌力在4级及以下，7例肌力均接近正常。见表 1。

1.3 实验室及肌电图检查

15例患者均存在心肌酶学异常，其中CK波动在219.7~4 854.2 U/L之间，平均(1 290.76±1 419.01)U/L，LDH波动在314~2 312.1 U/L之间，平均(882.72±610.12)u/L。

电生理检查发现80%呈肌源性损害，13.3%为肌源性合并神经源性损害，6.7%结果正常。见表 1。

1.4 尿有机酸及血清酰基肉碱测定

9例患者完善尿有机酸筛查，其中2例提示尿乙基丙二酸、3-羟基戊二酸及庚二酸增高，2例尿乳酸及丙酮酸增高，其余5例结果无异常。该9例患者同时完善了血清酰基肉碱测定，其中5例提示血清多种酰基肉碱增高(55.6%)，2例血清中氨基酸增高(22.2%)，1例血清游离肉碱降低(11.1%)，1例血清多种酰基肉碱增高合并游离肉碱降低(11.1%)。见表 1。

1.5 基因检测结果

15例患者均存在ETFDH基因不同位点的突变，其中3例为纯合突变，6例为复合杂合突变，6例为单一杂合突变。共检出17种突变，包括12种错义突变，2种无义突变，2种剪切突变，1种重复突变，位于外显子2、3、7、8、10、11、12、13(表 2)。最常见的突变为c.A1193G(4/15，26.7%)，导致相应位点氨基酸发生变化：p.K398R。该位点已有文献报道^[4]，与RR-MADD相关但致病性不明确。基因检测为纯合突变的患者(编号1~3)其CK平均值为240.8 U/L，LDH平均值为408.1 U/L；相比单一杂合突变患者(编号4~9)CK平均值为1164 U/L，LDH平均值为610 U/L；复合杂合突变患者(编号10~15)CK平均值为1575.3 U/L，LDH平均值为1173.9 U/L。见表 1、表 2。

1.6 病理特征

15例患者均行肌肉活检，活检部位为肱二头肌。光镜下可见肌纤维大小基本一致，未见明显变性、坏死和再生肌纤维，HE染色下可见肌纤维内许多圆形或类圆形空泡，ORO染色见部分肌纤维内脂滴不同程度增多，Gomori染色未见破碎红纤维，COX染色未见酶活性缺失，PAS染色均无异常，SDH染色14例正常(93.3%)，1例异常(6.7%)。ATP染色11例表现为两型肌纤维正常分布(73.3%)，3例萎缩肌纤维多为Ⅰ型(20%)，1例为Ⅰ型纤维优势(6.7%)。病理图片详见图 1~图 4(来自2号患者)。

1.7 治疗及预后

绝大部分RR-MADD患者对维生素B2治疗有明显的效果^[6-7]，本研究的15例患者中有14例对核黄素反应敏感。其中2例在发作期加用小剂量激素，治疗效果良好。对患者进行随访发现，患者联合服用维生素B2、左卡尼汀、艾地苯醌、甲钴胺和胞磷胆碱钠疗效较好，症状完全缓解未再有发作。

2 讨论

RR-MADD患者肌活检表现为典型的脂质沉积样病理改变，HE染色可见肌纤维内有许多大小不等的空泡，油红染色证实为空泡为脂滴积聚^[8]。本组患者中，脂滴轻－中度增多者共7例，中－重度增多者8例。这两个亚组中患者的CK水平既有显著上升者，也有接近正常者，提示此类患者的肌肉病变严重程度与CK值的多少无明显相关性，国内一项研究也得出了类似结论^[9]。例7、10、13、14、15这几位患者的CK及LDH水平显著升高，但活检时却没有见到明显坏死和变性的肌纤维，说明RR-MADD患者肌酶明显增加的原因可能在于代谢异常引起细胞渗透性改变，肌酶漏出至肌纤维外，而并非均为肌纤维坏死所致^[10]。

本组患者主要临床表现为反复肢体无力，肌酶水平升高和肌电图异常提示存在肌肉损害，肌活检证实为LSM，进一步完善基因检测明确其亚型为RR-MADD。尽管其中有6例患者为ETFDH基因单一杂合突变，但其血清中多种酰基肉碱增高，并且这些患者对核黄素治疗效果好，亦符合RR-MADD的诊断。分析这15例患者基因检测结果及实验室化验指标，发现杂合突变患者的肌酶水平较纯合突变患者明显升高，并且大多数复合杂合突变患者其CK、LDH水平比单一杂合突变患者更高(此处除外单一杂合突变患者例7，其病程长达17年，CK、LDH显著上升)。其他有关RR-MADD患者的研究^[9]也发现，杂合突变患者的CK水平明显高于正常上限。有学者提出，ETFDH基因突变类型往往影响临床症状的严重程度，发生无义突变、框移突变和剪切突变时临床表现更重，而发生错义突变、插入突变以及小片段缺失突变时则临床表现较轻^[11-12]。那么，基因突变类型与肌酶水平之间是否也存在类似关联呢？本组中复合杂合突变患者的突变类型多为错义突变，但其肌酶损害却较为明显。可见，RR-MADD患者肌酶水平与其基因突变类型不一定相关。当然，还需更多的样本量来加以验证。

液相色谱-串联质谱技术(liquid chromatography-tandem mass spectrometry, LC-MS/MS)是近几年兴起的新技术之一，多用于遗传代谢疾病的筛查与诊断，具有经济、迅速、准确、检测种类多等优点^[12]。本研究通过LC-MS/MS技术对其中9例RR-MADD患者进行血、尿质谱分析，发现4例患者尿有机酸成分异常，7例患者血清酰基肉碱水平异常，后者的阳性检出率高于前者。而国内关于新生儿遗传代谢病的大型研究^[13]则发现，血液串联质谱检测和尿有机酸分析的阳性率基本一致。导致这一差异的原因可能在于：一、样本量小带来的误差，本研究仅9例患者完善血尿质谱筛查；二、此技术易受多种因素(如药物、饮食以及是否处于发作急性期等)的干扰，出现假阳性或假阴性结果，从而影响判断^[14]。因此，血、尿质谱筛查结果可用于疾病的辅助诊断，但还需结合临床表现和基因检测等进一步鉴别。

总之，对于脂质沉积性肌病患者，肌肉活检的病理改变是诊断基础，基因检测可在分子水平对其进行遗传学归类，血尿质谱筛查则明确其生化分型，从而做出精确且具体的诊断。这对RR-MADD患者尤为重要，因为此类患者对核黄素治疗十分敏感，正确的诊断和及时的治疗可使其明显获益。