动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH)是常见的出血性脑血管病类型之一，随医疗技术和手术技术的巨大进步患者治愈后效果得到大幅提高，但仍有较高的致残率及死亡率，给患者本人、家属乃至社会带来巨大经济和心理负担。腰大池持续外引流治疗在动脉瘤术后(开颅夹闭或血管内栓塞治疗)缓解脑血管痉挛及脑积水的预防和治疗作用目前都已经得到肯定。特别是在动脉瘤术后脑积水的防治方面具有积极作用。腰大池持续脑脊液(cerebrospinal fluid，CSF)外引流术能降低脑积水的发生率^[1]。但不同CSF引流量及时程对患者脑积水发生及是否产生其他并发症目前尚无定论。本研究通过回顾性分析我院神经外科在2015年8月—2019年10月收治的97例aSAH开颅夹闭术后接受腰大池持续CSF外引流术患者的临床资料，讨论CSF引流量及引流时程对动脉瘤术后脑积水的影响。

1 对象与方法 1.1 纳入标准

① 入院后经颅脑计算机断层扫描(computed tomography，CT)确诊为自发性SAH。②经脑血管造影检查(DSA)诊断为颅内动脉瘤破裂出血。③发病48 h内动脉瘤得到治疗且均为开颅夹闭。④术后2 d内行腰椎穿刺+腰大池持续外引流。⑤Hunt-Hess分级：I~Ⅳ级，改良Fisher分级I~Ⅳ级。

1.2 排除标准

① 病情危重，如休克或者呼吸、循环衰竭。②既往脑积水。③术中行腰椎穿刺或侧脑室穿刺释放CSF。④1个月内患者非脑积水所致死亡。

1.3 临床资料

共纳入97例患者。男37例，女60例；年龄(58± 21.0)岁；Hunt-Hess分级：Ⅰ~Ⅱ级74例，III和Ⅳ级23例；改良Fisher分级：Ⅰ和Ⅱ级16例，Ⅲ和Ⅳ级81例。

1.4 治疗方法

所有患者确诊后均在48 h内行动脉瘤开颅夹闭术，术后予以止血、扩容及预防脑血管痉挛等常规治疗。术后2 d内行腰椎穿刺+腰大池外引流，腰椎穿刺中取CSF行常规、生化及细菌培养检查，隔3日重复上述检查，有细菌感染者予以抗生素治疗。若引流途中出现引流管堵塞、脱落或时间超过7~10 d但仍需继续引流则更换引流。终止引流后出现脑积水则行脑室-腹腔分流术。本组所有患者依据CSF引流时间长短分为短时程组(＜15 d)和长时程组(＞15 d)。依据CSF平均每日引流量分为低流量组(＜250 ml)和高流量组(＞250 ml)。

1.5 观察指标

① 每日引流CSF性状、引流量及总引流时程。②每周复查颅脑CT观察有无硬膜下积液、出血等。③终止引流后48 h、1周复查颅脑CT结合临床症状诊断有无脑积水，随访1个月。

1.6 终止引流条件

① CSF恢复无色清亮，夹闭腰大池后24 h生命体征稳定，未出现意识改变及神经系统查体无新发现。②CSF中蛋白＜0.4 g/L。

1.7 统计学方法

数据分析应用SPSS 20.0软件，计数资料以例或例(%)表示，比较采用χ²检验。计量资料以均数±标准差(x±s)表示，比较应用t检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果 2.1 动脉瘤性蛛网膜下腔出血后发生脑积水的可能相关因素

97例患者中出现脑积水34例；硬膜下积液41例；颅内感染3例。脑积水可能相关因素见表 1，脑积水与非脑积水患者在年龄、性别方面的比较差异无统计学意义(P＞0.05)；而在术前Hunt-Hess分级、改良Fisher分级方面比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.2 脑脊液引流时间长短及引流量与脑积水的关系

短时程组患者41例、平均引流时间为(10±3.6)d，长时程组56例、平均引流时间为(21±4.1)d，组间引流时间差异具有统计学意义(P＜0.05)。两组间发生脑积水(9 vs 25)、硬膜下积液(11 vs 30)差异具有统计学意义(P＜0.05)，颅内感染方面(1 vs 2)差异无统计学意义(P＞0.05)(见表 2)。

低流量组患者53例、平均引流量为(183±42)ml，高流量组44例、平均引流量为(285±34)mL，组间引流量差异具有统计学意义(P＜0.05)。组间发生脑积水(11 vs 23)、硬膜下积液(16 vs 25)差异具有统计学意义(P＜0.05)，在颅内感染方面(2 vs 1)差异无统计学意义(P＞0.05)(见表 3)。

3 讨论

aSAH后脑积水是其常见并发症，常严重影响患者预后，其发病率国内外报道约为6%~69%^[2]和11%~31%^[3]，本组数据显示其发病率为35.05%, 在文献报道范围内。既往研究表明Hunt-Hess分级、Fisher分级与脑积水的发生密切相关^{[4, 5]}，本研究中结果与其一致。脑积水的发病机制十分复杂，至今尚无定论。其发病机制目前主要集中在两大方面^[6]：①基于循环流动理论的脑积水发病机制；②基于渗透理论的脑积水发病机制。基于循环流动理论的发病机制认为：脑脊液由脉络丛上皮细胞分泌，沿着特定的通路流动，最后进入静脉窦被吸收。当脉络丛细胞产生脑脊液和脑脊液被吸收进入静脉窦出现不平衡^[7]以及循环流动过程中任何一个地方受阻都能导致脑积水。基于渗透理论的发病机制认为：脑实质通过水通道蛋白和离子通道对水具有通透性^[8]，即具有渗透性。基于脑实质的可渗透性，当脑室中存在一定的不可渗透的或者受调节的溶质时会形成脑室内外的浓度梯度，在渗透驱动及静水梯度作用下当渗透梯度稳态失衡时，即导致水从血液中进入脑室的脑脊液中，使得脑室扩大，进而诱发脑积水^[9]。蛛网膜下腔出血后蛛网膜下腔或脑室内主要物质包含血红蛋白及其降解产物、白细胞、血小板、血浆等，上述物质可使脑脊液循环通道受阻、产生炎症反应可诱导脉络丛上皮细胞过度分泌脑脊液、诱发室管膜瘢痕，进而导致脑积水吸收、循环障碍；脑组织渗透性稳态失衡导致脑积水的形成^[10]。血液分解后血钾、血钠等大量进入脑脊液中，造成脑脊液内环境稳态失衡导致脑积水^[11]。aSAH后脑脊液行腰大池持续引流或置换术能一定程度降低脑积水的发生可能正是以此为理论基础。

既往研究认为动脉瘤不同手术治疗方式对术后出现脑积水的影响不同^[12]，为了排除不同治疗方式对结果产生的差异，本研究只纳入开颅夹闭手术患者。停止腰池引流后出现脑积水为35.05%(34/97), 硬膜下积液42.27%(41/97)；颅内感染3.09%(3/97)。目前研究认为蛛网膜下腔出血后尽早行脑脊液引流有助于减少异常脑脊液循环或吸收^[13]、降低脑积水发生风险，但在引流时间长短及引流量方面尚无定论。本研究中短时程组平均引流时间短于长时程组。长时程组脑积水发生率高于短时程组，在脑脊液每日引流量方面目前无统一标准，国内多为(200~300)mL/d；国外有学者^[14]选择(192~280)mL/d；也有学者^[15]将引流量控制在(120~240)mL/d；还有学者依据颅内压数值调整引流量^[16]。本研究中低流量组平均引流量少于高流量组。高流量组脑积水发生率高于低流量组。分析脑脊液引流时程及每日平均引流量与脑积水关系后发现：脑脊液长时程及高流量引流的病人更易形成脑积水。其可能的机制：①根据Starling的过滤定律，CSF的产生是由血液，脉络丛上皮细胞和心室之间的静水压力梯度驱动^{[17, 18]}。当颅内压力升高时可能会减少CSF的分泌，反之，压力降低时会增加CSF分泌。长时程及高流量CSF引流后颅内压力长期低于正常，静水压力梯度调节机制受影响CSF分泌增加导致脑积水发生；而短时程及低流量CSF引流时颅内压力较正常波动较小，静水压力梯度调节机制受影响反而较小，出现脑积水概率更低。②由于血液密度高于CSF密度，在重力作用下血红蛋白及降解产物、炎症介质更容易沉积在蛛网膜下腔，而CSF则漂浮其上^[19]。因为蛛网膜下腔CSF和血液及降解产物的黏度及流体力学差异，故在长时程及高流量引流后大量CSF被引流的同时其中血红蛋白及降解产物、炎症介质等并不能随CSF等比例减少，炎症介质引流不畅，脑组织中水分子通道和离子运输通道输障碍、渗透梯度维持障碍导致脑脊液转运受阻从而出现脑积水^[20]。③CSF长时程及高流量引流后颅内压的持续降低改变了正常CSF循环通路、改变了脑组织顺应性，降低了正常颅内压下为维持蛛网膜下腔开放所需的CSF对周围脑组织的支撑力及脑组织张力，加剧了蛛网膜下腔的狭窄与粘连从而出现脑积水^[21、20]。

综上述，aSAH术后行CSF引流对aSAH治疗具有积极意义。脑脊液引流时间长短、每日引流量与脑积水发生密切相关，长时程及高流量引流患者更易出现脑积水、硬膜下积液，同时增加颅内感染风险^[22]及脑血管痉挛发生率^[23]，故在CSF外引流治疗过程中找到一个合适的CSF引流时程及引流量具有重要意义。对于aSAH术后患者在CSF引流过程中不必追求CSF引流至无色清亮，若以此为治疗终点可能为患者带来更大风险。临床工作中随着颅内压监测手段多元化及大数据应用在医学中的逐渐普及，颅内压监测指导下CSF精准管理或许能为患者带来更多收益。本研究为回顾性、样本量较小，需要进一步的大样本及多因素研究。