胚胎发育不良性神经上皮肿瘤(dysembryoplastic neuroepithelial tumor, DNET)是一种神经元和神经胶质混合的良性肿瘤，由Daumas-Duport等于1988年首次报道^[1]。DNET主要表现为反复发作的药物难治性癫痫，常见于儿童和青少年^[2]。外科手术切除是DNET的主要治疗方式，大部分患者的癫痫症状在术后都能得到有效的控制。但是仍有部分患者术后癫痫症状控制不佳，而且对于DNET的手术切除范围，尚有一定争议^[3]。2010年1月至2019年1月，我院共有33例癫痫患者行外科手术治疗并最终确诊为DNET。本研究对这33例患者的临床资料分组进行回顾性分析，探讨颞叶和非颞叶DNET的不同临床特点并探究影响预后的相关因素。

1 资料与方法 1.1 一般资料

33例患者中颞叶肿瘤16例，非颞叶肿瘤17例。男性19例，女性14例，均以癫痫为主要临床症状，影像学可见异常表现，术后病理检查证实为DNET，术后规律服用抗癫痫药物并定期随访。根据患者的病史及发作期视频脑电图检查结果，患者的发作类型分为局灶性意识清楚发作、局灶性意识受损性发作以及全面性强直-阵挛发作。

1.2 影像学资料

所有患者术前均行1.5T或3.0T磁共振检查，检查序列除T1WI和T2WI序列外，还包括成像液体衰减反转恢复序列(FLAIR)和增强T1WI序列，部分患者还包括3D-T1WI序列和2mm薄层T2WI序列。根据DNET在各个磁共振序列上的特点，其被分为3个亚型。Ⅰ型：囊样或多囊样肿瘤，在T1WI上为边界清楚的囊性或多囊性低信号，灰白质分界清晰；Ⅱ型：结节样肿瘤，在T1WI上为边界欠清的结节样或多结节样混杂信号，灰白质分界尚清；Ⅲ型：皮质发育不良样肿瘤，在T1WI上为边界欠清的皮质下异常的等信号或混杂信号，灰白质分界不清(图 1)。

1.3 病理学资料

所有患者的病理学标本采用福尔马林浸泡固定后制成石蜡切片。根据DNET的病理学特点，其同样被分为3个亚型：单纯型、复杂型和非特异型。单纯型主要由特异性胶质神经元成分构成；复杂型除特异性胶质神经元成分外，还含有胶质结节和局灶性的皮质发育不良；非特异型主要由胶质和皮质发育不良样物质构成，没有特异型胶质成分和多结节样结构。

1.4 手术策略及术后评估

术前根据症状学、脑电图以及磁共振明确手术切除范围，术中行脑电监测，术后72小时内复查头部磁共振，与术前磁共振对比，评估切除程度。将肿瘤及其邻近脑回切除称为扩大切除；将肿瘤本身切除称为病灶切除；将肿瘤未全切称为部分切除。

1.5 随访评估

所有患者均在出院后进行随访，随访形式为门诊复查或者电话随访，并根据Engel分级量表对患者预后进行评估。EngelⅠ级：无影响功能的癫痫发作(除外术后早期的癫痫发作)；Engel Ⅱ级：仅有稀少的影响功能的癫痫发作(≤3次/年)；Engel Ⅲ级：癫痫发作得到相当的改善(减少≧90%)；Engel Ⅳ级：癫痫发作改善不明显或加重。EngelⅠ级视为预后良好，EngelⅡ-Ⅳ级视为预后不良。

1.6 统计学方法

计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料以数字和百分比表示，组间比较采用χ²检验(或Fisher精确检验)。采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，P值小于0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 一般资料

33例患者均以癫痫发作为主要临床症状。21例(63.63%)患者主要表现为局灶性意识受损性发作，8例(24.24%)患者主要表现为局灶性意识清楚发作，4例(12.12%)患者主要表现为全面性强直-阵挛发作。起病年龄为2月~32岁，平均11.59±7.46岁；患病时间为8天~18年，平均3.00±4.68年。手术方面，28例(84.85%)患者行扩大切除，3例(9.09%)患者行病灶切除，2例(6.06%)患者因肿瘤位于重要神经功能区，最终行部分切除(表 1)。

2.2 影像学资料

共有16例(48.48%)患者的肿瘤位于颞叶，其次分别为额叶9例(27.27%)、顶叶4例(12.12%)和枕叶1例(3.03%)，另外还有2例患者肿瘤累及基底节区，1例患者肿瘤位于下丘脑。MRI示DNET占位效应不明显，边界较清楚，瘤周无明显水肿。T1WI序列通常为低信号，T2WI序列通常为高信号，增强后肿瘤强化不明显。根据术前MRI对患者的DNET进行分型，20例(60.60%)患者属于Ⅰ型，8例(24.24%)患者属于Ⅱ型，5例(15.15%)患者属于Ⅲ型(表 1)。此外，有9例(27.27%)患者的MRI可以看到DENT特征性的“三角征”，6例(18.18%)患者的MRI可以看到FLAIR序列上的“环状征”(图 2)。

2.3 病理学资料

病理学上，14例(42.42%)患者为单纯型DNET，6例(18.18%)患者为复杂型DNET，13例(39.39%)患者为非特异型DNET(表 1)。单纯型和复杂型DNET的MRI亚型均为Ⅰ型，非特异型DNET的MRI亚型均为Ⅱ型或Ⅲ型。

2.4 预后相关影响因素

所有患者均定期门诊复查并进行电话随访，随访时间为4月~8年，平均2.36±1.97年。28例(84.85%)患者达到Engel Ⅰ级，2例(6.06%)患者达到Engel Ⅱ级，3例(9.09%)患者为Engel Ⅲ级。总体预后良好率为84.85%，预后不良的5例患者均为颞叶DNET患者(P=0.018)(表 1)。与预后良好的颞叶DNET患者相比，预后不良的患者起病年龄更大(P=0.049)，患病时间更长(P=0.019)(表 2)。

3 讨论

随着神经影像技术和癫痫外科的发展，DNET逐渐受到人们的关注。中枢神经系统肿瘤分类将其归类为神经元及混合性神经元-胶质肿瘤，为WHO Ⅰ级^[4]。DNET常见于儿童及青少年，典型的临床表现为反复发作的药物难治性癫痫，以局灶性意识受损性发作为主^[5]。DNET通常位于幕上脑皮质及其邻近白质部位，颞叶为其最常见的发生部位，其次为额叶、顶叶和枕叶。此外，小脑、脑干、丘脑等位置也有报道^{[6, 7]}。本组患者的起病年龄为11.59±7.46岁，临床表现为局灶性意识受损性发作的患者为63.63%，将近一半(48.48%)的患者肿瘤位于颞叶。将颞叶和非颞叶DNET的一般资料进行对比分析可以发现，两组患者的起病年龄、患病时间以及癫痫发作类型没有明显差别。影像学上，颞叶DNET组的MRI亚型以Ⅱ型为主(50%)，非颞叶DNET组以Ⅰ型为主(88.24%)。Chassoux等^[8]对DNET的MRI亚型和致痫灶之间的关系进行研究发现，MRI亚型为Ⅰ型的致痫灶与肿瘤基本重合，因此对于此类DNET行完整的肿瘤切除即可使致痫灶消失，患者可获得良好预后。而Ⅱ型和Ⅲ型的致痫灶往往比肿瘤所在范围更大，除完整切除肿瘤外，肿瘤周边的皮质也应当进行切除。当此类肿瘤位于颞叶时，应考虑行前颞叶切除术，必要时还要行杏仁核-海马切除术。此外，部分DNET患者的MRI可以观察到特征性的“三角征”和“环状征”(图 2)。“三角征”是指在MRI上尤其是冠状位影像上，DNET的形态类似三角形，在皮质层面病变分布较宽，越往深面病变的分布逐渐缩窄，呈尖端指向脑室的三角形。这种特征性的肿瘤形态可能与DNET的呈放射状异常发育的胶质纤维有关^[9]。“环状征”是DNET在FLAIR序列上的特征性表现，表现为DNET和瘤周正常脑组织之间的环状高信号。有学者认为此高信号是由肿瘤边缘松散的胶质神经元成分构成的^[10]。

病理学上，特异型胶质神经元成分是DNET的特征性组织形态，其主要为少突胶质细胞组成的沿神经轴索纵向排列成的柱状结构，各柱状结构之间存在黏液样基质，神经元散布于其中，如同漂浮于黏液样基质中^[11]。单纯型和复杂型DNET都有特异性胶质神经元成分，但其并非DNET病理学诊断的金标准，非特异型DNET与复杂型类似，含有胶质成分或皮质发育不良，但不存在特异性胶质神经元成分。Chassoux等^[11]对78例DNET患者的病理标本进行统计分析后发现，单纯型和复杂型DNET大多与MRI亚型Ⅰ型相对应，肿瘤和致痫灶的范围基本一致；非特异型DNET与MRI的Ⅱ型和Ⅲ型相对应，与Ⅱ型对应时，约一半病例的致痫灶除肿瘤外还包括瘤周区域；与Ⅲ型对应时，大部分病例的致痫灶要远大于肿瘤区域。本组患者中，单纯型和复杂型DNET的MRI亚型均为Ⅰ型，非特异型DNET的MRI亚型均为Ⅱ型或Ⅲ型。然而有文献报道Ⅱ型MRI也可与单纯型和复杂型DNET相对应，这一差别可能是因为本研究样本量较小所致^[9]。颞叶DNET组和非颞叶DNET组在MRI分型和病理学分型上均存在显著性差异(P < 0.05)。颞叶组MRI分型以Ⅱ型为主，病理学分型以非特异型为主；非颞叶DNET组MRI分型以Ⅰ型为主，病理学分型以单纯型为主。提示颞叶DNET的致痫灶范围通常要比肿瘤本身的范围更大。此外，颞叶病变的致痫网络非常复杂，常累及颞叶新皮层及内侧结构。Mathern等^[12]发现即便肿瘤并未累及海马，海马依然可以成为致痫灶的一部分。Aubert等^[13]通过SEEG进行脑电监测发现，在非特异型颞叶内侧DNET中，致痫的异常放电早期就会快速波及颞叶新皮层结构以及颞外区域。一项电生理研究指出这种致痫灶的分布和放电特点可能与这类DNET合并瘤周皮质发育不良有关^[14]。还有研究发现大多数术后仍然有癫痫发作的DNET患者的电生理和磁共振提示致痫灶残余，病理学证实残余致痫灶存在皮质发育不良，而皮质发育不良与顽固性的癫痫发作密切相关^[15]。因此，致痫灶的完整切除被认为是影响DNET患者预后的重要因素。如果对于颞叶DNET仅行肿瘤切除或者扩大切除范围不够，将导致患者术后癫痫症状控制不佳。而非颞叶DNET的致痫灶范围大多与肿瘤本身的范围一致，对非颞叶DNET患者行肿瘤切除或邻近皮质切除即可获得致痫灶的完整切除。这可能是导致颞叶DNET组患者预后不及非颞叶DNET组患者的原因。

随后我们对16例颞叶DNET患者进行分组，将其分为预后良好组和预后不良组，对其一般资料、影像学资料和病理学资料进行统计学分析(表 2)。统计后发现，两组在MRI亚型、切除范围、病理学亚型上均没有明显差异(P>0.05)。预后良好组的起病年龄为9.45±7.98岁，患病时间为1.64±2.71年；而预后不良组的起病年龄为18.60±10.11岁，患病时间为8.78±8.34年。两组数据有显著性差异(P < 0.05)。提示预后不良患者的起病年龄更大，患病时间更长。这一结果与既往的研究部分一致^{[16, 17]}。虽然既往研究发现DENT的MRI亚型和病理学亚型的致痫灶范围不同，但是本研究中未发现其对预后有明显影响，造成这一结果的可能原因是大部分病例为扩大切除，其次是样本量较小^{[8, 11]}。Nolan等^[16]对DNET术后患者的长期随访也发现MRI的亚型对预后没有明显影响，但肿瘤是否全切是预后的影响因素之一。因此，对于预后的影响因素，还需要更大样本量的研究。另外，尽管DENT是一种良性肿瘤，但对于患者的术后随访应继续定期进行，因为有长期的术后随访研究发现，部分患者会在术后出现癫痫复发，尤其是术后的1~3年，85%的患者术后1年时可达到Engel Ⅰ级，但术后平均随访4.3年后，达到Engel Ⅰ级的患者只有62%^[16]。

DNET是一种可以通过手术治疗取得良好预后的中枢神经系统肿瘤。但颞叶DNET由于其癫痫网络复杂，与非颞叶DNET相比，预后相对较差。因此对于颞叶DNET患者术前应进行严格的术前评估，不仅要切除肿瘤，必要时还要对邻近脑皮质或颞叶内侧结构进行扩大切除，以充分切除致痫灶。此外，DNET的预后还与患者的起病年龄和患病时间密切相关，因此对于考虑诊断为DNET的患者，应尽早行手术治疗，以期获得良好的预后。