抗谷氨酸脱羧酶65(glutamic acid decarboxylase 65, GAD65)抗体相关性小脑性共济失调主要表现为共济失调、构音障碍及眼球震颤。本文就我科收治的1例GAD65抗体相关性小脑性共济失调病例报道如下，并对其临床表现、诊断及治疗进行简要总结。

1 病例资料

患者，女，59岁，因“走路不稳3月余”入院。患者于3个月前出现头晕、视物模糊，后逐渐出现走路不稳，1个月前走路不稳加重，曾就诊于多家医院均给予营养神经及脑保护治疗，后出现站立不稳，扶持下尚可站立。既往糖尿病1年半，规律胰岛素治疗。家族中弟弟有糖尿病，无家族遗传倾向性疾病。

入院查体：神志清楚，言语可，小脑步态，双眼水平、旋转粗大眼震，跟腱反射(-)，余腱反射(+)，右侧病理征可疑阳性，双侧指鼻试验正常，跟膝胫实验阳性，Romberg征睁闭眼阳性，余神经系统查体正常。

入院化验常规生化及肿瘤标志物等未见异常。脑脊液检查压力190 mmH₂O，蛋白0.52 g/L，白细胞计数20×10⁶/L，单核细胞98%，糖及氯化物正常。

头颅+颈椎+胸椎平扫及增强磁共振成像示(图 1)：双侧大脑白质轻度缺血改变，小脑未见明显异常；颈5~7椎间盘突出，伴颈5~6水平左侧椎间孔狭窄、椎管狭窄，脊髓轻度受压，颈3~5椎间盘膨出；胸椎退行性改变；增强扫描未见明显异常。余相关检查无异常。

入院后结合腰椎穿刺术结果，考虑颅内感染不除外，给予注射用阿昔洛韦500 mg，每日2次，持续1周，症状无明显改善。1周后回报示血清AQP4抗体阴性，血清及脑脊液自身免疫性脑炎抗体谱阴性(包括抗谷氨酸受体、GABA B受体、LGI1、CASPR2抗体)，血清周围神经抗体谱阴性(包括抗GQ1b、GD1b、GM1抗体)，血清抗GAD65抗体弱阳性(1 :10)，脑脊液抗GAD65抗体中等阳性(1 :3.2)(图 2)，血清及脑脊液副肿瘤性神经综合征谱阴性(包括抗Hu、Yo、Ri、CV2、Amphiphysin、ANNA-3、Tr、PCA-2、Ma2、PNIMA2抗体)。

综上，主要诊断为GAD65抗体相关性小脑性共济失调。给予静注人免疫球蛋白25 g，每日1次，持续1周。1周后患者能独立站立，但余症状无明显变化，患者出院。1月后电话随访，患者诉仍仅能独立站立，嘱患者到医院复诊，因行动不便未能复诊。

2 讨论

Honnorat等^[1]确立了GAD65抗体相关性小脑性共济失调的临床病种。2016年Cerebellum杂志发表了关于免疫介导的小脑性共济失调的共识，指出GAD65抗体相关性小脑性共济失调是其中主要的一个类别^[2]。GAD65抗体相关性小脑性共济失调主要发生于50~60岁女性，大多是散发，隐袭或亚急性起病，多呈进展性^{[2, 3]}。几乎所有患者都表现出姿势和步态共济失调，而60%~70%的患者有肢体共济失调、构音障碍和眼球震颤^[4]，且大多是水平或垂直性眼震^[3]。部分患者会出现波动性眩晕或涉及脑干的短暂性神经功能障碍，即所谓的“脑干发作”^[3]。可能与僵人综合征、周围神经病和重症肌无力共存，可能存在自身免疫性个人史或家族史，常见如1型糖尿病、溶血性贫血和甲状腺炎等^{[2, 3]}。头颅磁共振大多提示对称性小脑萎缩^{[2, 3]}。血清示抗GAD65抗体高滴度^[3]，脑脊液示寡克隆区带阳性及GAD65抗体鞘内合成增多，且脑脊液抗GAD65抗体阳性更有诊断价值^[1-3]，细胞数和蛋白多正常^[2]。疾病严重程度、表型及治疗效应与抗GAD65抗体滴度无明显关联^[2]。治疗上目前尚无最佳方案，免疫治疗对亚急性期可能有所改善，而对慢性期通常无效。一般来说，一线疗法包括类固醇和免疫球蛋白，如果6个月后没有改善可行第二疗法，如利妥昔单抗、硫唑嘌呤及麦考酚酸莫酯等，但是预后往往不好，大多数患者仍有明显残疾^{[2, 3, 5]}。

本例患者，女性，59岁，表现为急性起病进展性加重的不对称性共济失调，双眼水平、旋转粗大眼震，双侧跟膝胫实验阳性，Romberg征睁闭眼阳性，小脑步态，血清及脑脊液中抗GAD抗体阳性，静注人免疫球蛋白治疗1周后患者能独立站立，1月后症状无变化，符合GAD65抗体相关性小脑性共济失调的特点。

GAD65抗体相关性小脑性共济失调发病率低，临床特点不典型，很容易误诊漏诊，而免疫治疗对亚急性期可能有所改善，对慢性期通常无效。本病例报道为临床医生对本病的诊断提供一定的思路，当遇到神经症状符合此类疾病时，应当尽早行血清及脑脊液免疫学指标的筛查，能够尽早明确诊断为患者争取治疗时间。