新生儿缺氧缺血性脑病(hypoxic-ischemic encephalopathy, HIE)是指新生儿在围产期由于缺血缺氧而导致的脑部损伤性疾病，可导致新生儿神经系统后遗症，引发残疾甚至围产儿死亡^[1]。因此，早期判断新生儿脑损伤的病情程度及其预后具有重要的临床意义。近年来研究发现，高迁移率族蛋白B1(high mobility group protein B1, HMGB1)广泛存在于脑组织中，是一种新型的促炎性细胞因子，可作为炎症反应的关键调控分子，通过其受体介导参与炎症反应，在脑损伤的发生发展过程中发挥着重要的作用^[2]。胶质纤维酸性蛋白(glial fibrillary acidic protein, GFAP)是脑组织特异性的分子标志物，在脑损伤患者中明显升高，与神经系统损伤及修复有关，有望作为评估脑损伤病情和预后的指标^[3]。本研究通过检测HIE患儿第1天、第3天、第5天血清HMGB1及GFAP水平变化，并分析其与HIE患儿的病情及预后的关系，旨在为判断HIE患儿的预后及救治提供参考依据。

1 对象与方法 1.1 研究对象

选取2012年1月至2018年12月儋州市人民医院儿科收治的新生儿缺氧缺血性脑病115例，其中男性69例，女性46例；日龄2~7 d，平均日龄(3.50±0.32) d。

纳入标准：①符合HIE诊断标准^[4]；②胎龄37~42周，出生体质量2 500~4 000 g，Apgar评分≤7分；③经CT或MRI检查确定脑损伤情况。

排除标准：①先天性心脏病、神经系统发育畸形、脑膜炎、非窒息及产伤史所致头颅血肿、感染性疾病、呼吸系统疾病、巨大儿；②住院时间不足5 d、不能配合本次研究者。

本研究符合伦理学标准，经我院伦理学委员会审核批准，且所有入组新生儿的家属均已签署了知情同意书。

1.2 诊断标准

参考新生儿缺氧缺血性脑病诊断标准^[4]：①有明确的可导致胎儿宫内窘迫的异常产科病史，以及严重的胎儿宫内窘迫表现；②出生时有重度窒息；③出生后不久出现神经系统症状，并持续至24 h以上；④排除电解质紊乱、颅内出血和产伤等原因引起的抽搐，以及宫内感染、遗传代谢性疾病和其他先天性疾病所引起的脑损伤。同时具备以上4条者可确诊。

1.3 研究方法

对出生3 d内的HIE患儿神经症状进行仔细的动态观察，并给予临床分度，其中轻度HIE组38例(兴奋抑制交替、肌张力正常或稍高、可有肌阵挛、瞳孔正常或扩大、原始反射、中枢性呼吸衰竭及脑电图正常)；中度HIE组42例(嗜睡、肌张力及原始反射减弱、常有惊厥、有中枢性呼吸衰竭、瞳孔缩小、脑电图表现为低电压)；重度HIE组35例(昏迷、肌张力表现为松软或间歇性伸肌张力增高、原始反射消失、伴有惊厥、中枢性呼吸衰竭明显、瞳孔不对称或扩大、对光反射迟钝、脑电图呈现爆发抑制、等电线)。

记录所有HIE患儿出生时的日龄、性别、胎龄、出生体质量、分娩方式、体温及心率等基本资料。轻－中度组和重度组之间基本资料的比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。根据治疗后好转情况将115例患儿分为87例存活组(好转出院)和28例死亡组。28例死亡组患儿中，轻－中度组8例，重度组20例。

1.4 观察指标

所有HIE患儿均分别于出生确诊当天(第1天)、第3天、第5天采集静脉血3 mL，3 500r/min，离心10 min，离心半径15 cm，检测血清HMGB1及GFAP水平变化。采用酶联免疫吸附法测定血清HMGB1及GFAP水平，试剂盒由美国R&D公司生产。操作过程均严格按照仪器SOP文件及试剂盒说明书进行。

1.5 统计学分析

采用SPSS 20.0统计软件分析。计量资料以均数±标准差(x±s)表示，两独立样本均数的比较采用成组t检验，组内比较采用重复测量的方差分析。计数资料以百分率(%)表示，率的比较采用c²检验。应用受试者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲线分析血清HMGB1及GFAP水平对HIE患儿预后评估的价值，曲线下面积(area under cure, AUC)比较采用Z检验。相关性分析采用Pearson相关分析。P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 死亡组和存活组一般资料比较

死亡组和存活组的性别、日龄、胎龄、出生体质量、分娩方式、体温及心率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表 1。

2.2 死亡组和存活组血清HMGB1及GFAP水平比较

死亡组第1天、第3天、第5天血清HMGB1及GFAP水平均明显高于存活组，差异均有统计学意义(P < 0.05)；且死亡组血清HMGB1及GFAP水平随时间变化呈升高趋势，各时间点比较，差异均有统计学意义(P < 0.05)。见表 2。

2.3 重度组和轻－中度组血清HMGB1及GFAP水平比较

重度组第1天、第3天、第5天血清HMGB1及GFAP水平均明显高于轻度组，差异均有统计学意义(P < 0.05)；且重度组血清HMGB1及GFAP水平随时间变化，呈升高趋势，各时间点比较，差异均有统计学意义(P < 0.05)。见表 3。

2.4 血清HMGB1及GFAP水平预测HIE患儿死亡的价值

在单项指标中，第3天GFAP最佳截值取158.40 ng/L时，其预测HIE患儿死亡的敏感度和特异度较好，分别为85.2%和81.6%。第3天HMGB1联合GFAP水平预测HIE患儿死亡的AUC(95%CI)为0.926(0.862~0.974)明显高于第3天HMGB1[0.824(0.765~0.882)]及第3天GFAP[0.854(0.782~0.905)]，差异有统计学意义(Z=5.116, 4.384; P < 0.05)，其敏感度和特异度为93.0%和87.3%。见表 4。

2.5 HIE患儿血清HMGB1与GFAP水平的相关性分析

Pearson相关分析显示，死亡组血清HMGB1与GFAP水平呈正相关(r=0.806, P < 0.01)，存活组血清HMGB1与GFAP水平无明显相关性(r=0.172, P>0.05)。见图 1。

3 讨论

HIE是新生儿常见的脑部损伤性疾病，具有较高的发病率及死亡率。HMGB1为真核细胞核内的一种高度保守的非组蛋白，广泛表达于胶质细胞、内皮细胞，具有调节基因转录、稳固胞核结构及介导炎症反应等生物学功能。Parker等^[5]研究表明，HMGB1与多种细胞因子、血管黏附分子、促炎细胞趋化因子等相互作用，参与创伤、神经损伤等疾病的发生发展，并与缺血－再灌注损伤密切相关。孙恺等^[6]研究发现，在新生儿脑损伤中，血清HMGB1的浓度高于正常新生儿，认为HMGB1在新生儿缺血－再灌注损伤中有着显著的意义。GFAP是星形胶质细胞独有的细胞骨架蛋白，以可溶性蛋白和中间丝蛋白两种形式存在于神经胶质细胞的胞质中，脑损伤后GFAP在反应性星形细胞中的表达均增强，对胶质细胞损伤有着高度的敏感性和特异性。McKenney等^[7]研究发现，在正常情况下，血中GFAP水平较稳定；脑损伤后因星形胶质细胞增生而表达增加，进入周围细胞间隙，通过血脑屏障进入血液中，使血中GFAP水平上调。另有研究表明，早产儿血中GFAP水平升高程度与HIE的发生、病程密切相关，可有效反映早产儿脑损伤的程度，亦可早期评估其神经系统预后^[8]。

本研究结果显示，死亡组第1天、第3天、第5天血清HMGB1及GFAP水平均明显高于存活组，且死亡组血清HMGB1及GFAP水平随时间推移呈持续升高的状态；重度组第1天、第3天、第5天血清HMGB1及GFAP水平均明显高于轻－中度组，且重度组血清HMGB1及GFAP水平随时间推移呈持续升高的状态。说明血清HMGB1及GFAP水平变化可在一定程度上反映HIE患儿病情的严重程度，死亡HIE患儿病情无法得到有效地控制，血清HMGB1及GFAP水平升高，而且第3天显著升高。杨艳辉等^[9]研究显示，血清HMGB1水平在新生儿脑损伤中显著升高，且随着患儿病情加重其水平显著升高，可作为新生儿脑损伤早期诊断的可靠指标。黄玮玲等^[10]研究表明，早产儿血清GFAP水平可作为早期评估脑损伤的敏感标志物，其水平变化随着脑损伤程度加重而明显升高，有助于判断早产儿脑损伤严重程度。

本研究应用ROC曲线分析显示，不同时间点血清HMGB1及GFAP水平预测HIE患儿预后的AUC不同，在单项指标中，第3天GFAP水平预测HIE患儿死亡的敏感度和特异度较好，且第3天血清HMGB1联合GFAP水平预测HIE患儿死亡的曲线下面积最大，其敏感度和特异度最高。相关性分析也显示，死亡组血清HMGB1与GFAP水平显著相关。这说明单独检测血清HMGB1或GFAP水平预测HIE患儿预后具有一定的局限性，第3天血清HMGB1联合GFAP水平检测能有助于提高HIE患儿预后评估的准确性。刘巍等^[11]研究显示，检测新生儿窒息生后静脉血中HMGBl相关变化，有助于早期诊断窒息新生儿脑损伤。刘春丽等^[12]研究发现，HIE患儿血清GFAP含量增加除了与疾病严重程度相关，还与预后相关，检测HIE新生儿血清GFAP变化，有助于判定疾病严重程度及评估患儿的预后。另有研究表明，新生儿血浆GFAP水平与新生儿神经行为评分和脑损伤均相关，能够反映新生儿脑损伤程度，且检测简便，可能作为新生儿脑损伤评估的参考指标^[13]。

综上所述，血清HMGB1及GFAP水平变化与HIE患儿的病情严重程度及预后相关，动态监测血清HMGB1及GFAP水平变化有助于指导临床医生治疗，对降低HIE患儿的病死率具有重要意义。单独使用血清HMGB1或GFAP水平预测HIE患儿预后的价值有限，第3天HMGB1联合GFAP检测为HIE患儿预后预测提供了较高的参考价值。