短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack, TIA)是由于局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损，临床症状一般不超过1 h，最长不超过24 h，且无责任病灶的过程。TIA患者住院时间短，恢复快，治疗指南侧重于脑卒中的二级预防^[1]，然而有研究发现，TIA可引起继发性神经损伤，导致持续认知功能下降^[2-4]，既往研究多关注于脑卒中对认知功能的影响，而TIA后认知功能障碍在临床工作中未得到充分的认识和重视。本文旨在观察TIA后认知功能的特点及动态变化，为临床早期诊断和治疗提供依据。

1 对象与方法 1.1 研究对象

连续收集2017年8月至2018年8月就诊在河南省人民医院神经内科住院的TIA患者82例(TIA组)。纳入标准：⑴临床确诊为前循环TIA：①过去7 d内出现短暂发作的一侧肢体麻木、无力；②经头颅MRA证实支配症状侧肢体的前循环颅内动脉存在至少1处狭窄(≥30%)^[5]；⑵首次发病，病程7 d以内；⑶均于入院后24 h内行头颅MRI/CT及磁共振血流灌注成像(perfusion weighted imaging, PWI)检查；⑷年龄45~70岁，初中以上文化程度；⑸意识清楚，无言语、理解障碍。排除标准：⑴扩散加权成像(diffusion weighted imaging, DWI)证实存在急性脑梗死；⑵有严重心肺功能障碍、肝肾功能障碍；⑶有酗酒史或VitB12、叶酸浓度低于正常；⑷近1周内有焦虑、抑郁等精神障碍；⑸头颅CT/MRI检查有中、重度脑萎缩或融合成片的白质疏松；⑹不能配合蒙特利尔认知量表MoCA及MMSE量表评估；⑺依从性差，拒绝定期复查；⑻随访过程中再次出现TIA或脑卒中；⑼妊娠。

选择同期体检中45~70岁性别、教育程度相匹配的健康者90例(正常对照组)，且均无脑部疾病，无严重躯体疾病，无焦虑、抑郁，无听力、视力障碍。

1.2 研究方法 1.2.1 检查项目

所有入组病人行常规、生化、心电图、胸片、头颅CT/MRI、PWI等检查。

1.2.2 认知功能评估

由经过心理测量培训的神经内科医师采用蒙特利尔认知评估量表(Montreal Cognitive Assessment, MoCA)分别于发病后的第7天、第1月±3天、第3月±5天、第6月±7天进行全面的认知功能评估，同时90例正常体检者也进行MoCA评估。MoCA满分30分，如果受教育年限≤12年则加1分，MoCA≤25提示存在认知功能障碍^[5]。

1.2.3 随访方法

共随访6个月，随访预约门诊，发病3月进行复诊同时复查头颅MRI，病情记录和MRI影像阅读均由2名以上经过培训的专科医师进行，且对6月内的变化情况进行对比。

1.3 统计学分析

采用SPSS 23.0统计学软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用两独立样本t检验。计数资料以百分比[n(%)]表示，采用卡方检验进行组间比较。多组临床变量采用单因素方差分析和χ²(卡方检验)或Fisher精确检验进行比较。在方差分析中存在显着性的情况下，组间比较使用Fisher最小显着性差异(Lsd)进行。P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 一般资料

随访6个月，TIA组失联3例，已故1例，复发TIA 2例；正常对照组失联7例。TIA组共有76例患者于发病的第7天、1月±3天、3月±5天、6月±7天接受了MoCA评估。正常对照组83例也在相应时间点行同一量表评估。

2.2 TIA组与正常对照组基线资料比较

依次对TIA组和正常对照组之间的性别、年龄、受教育程度、原始疾病如高血压、糖尿病、高血脂的分布进行比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表l。

2.3 TIA组与正常对照组随访6个月认知功能分析

TIA组在发病第7天、随访1个月、3个月和6个月分别有46例(60.5%)、48例(63.1.0%)、60例(78.9%)和65例(85.5%)患者存在认知损害；正常对照组MoCA总分均大于28分，且随访过程中均无明显变化。TIA组和正常对照组各时间点MoCA总分比较，差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 2。

2.4 TIA组发病6个月MoCA总分及各认知领域评分变化趋势

发病后7天、1个月、3个月和第6个月比较显示，随着时间的推移，MoCA总分下降(P < 0.05)；各认知领域评分中，视空间与执行能力、延迟回忆、语言重复、语言流畅性等分项评分明显下降，差异有统计学意义(P < 0.05)，而命名、注意力、抽象能力和定向能力评分无明显变化，差异无统计学意义(P>0.05)。见表 3。

3 讨论

有一项国外研究表明，TIA早期就可存在广泛的认知损害，并且TIA后的认知功能障碍通常不会随着其他症状的恢复而好转，反而会遗留长期的认知功能损害，导致痴呆的发生^[6]。本研究显示TIA后7 d内60.5%患者出现认知功能障碍，与上述研究类似，提示TIA后认知功能障碍普遍存在，且TIA早期即可出现认知损害。但在既往临床实践中认知功能的评估易被忽视，造成TIA患者认知功能的进行性下降甚至痴呆。

我们的研究结果显示，TIA后3个月患者认知功能明显下降。近期也有研究证实，经急性灌注成像证实的TIA所有患者3个月不仅存在显著的认知功能障碍，而且出现皮质灰质体积减少，31例前循环TIA患者的桥脑、同侧顶叶、枕叶、额叶、颞叶、丘脑体积均明显减少，该研究认为TIA短暂性组织低灌注可启动生物缺血级联反应，引起继发性神经退化^[7]。脑缺血引起的继发性神经退行性变在动物研究中得到了充分的证实，长时间的缺血损伤不仅会导致梗死，还会引发继发损害过程，如血管源性水肿、兴奋性毒性^[8-11]，丘脑萎缩也是继发性神经退行性变的常见表现之一^{[12, 13]}。丘脑与视空间和执行功能相关^[14]，另外，丘脑与记忆关系显著，参与短时记忆的存储^[15]提示丘脑的破坏，可引起近事记忆力下降^[16]。0rOs等^[17]的研究显示，7.8%的脑卒中后认知损害患者在急性期过后认知功能有所改善，且大部分在脑卒中后6~12个月内改善，而本研究中患者TIA后3个月，患者认知功能进一步下降，该研究结论有待进行多中心、大样本进一步的证实。

总之，TIA后可出现认知功能障碍，可累及记忆、语言、视空间与执行功能等不同认知领域，引起继发性的脑损伤甚至脑萎缩，导致认知功能下降甚至痴呆，所以TIA早期要及时进行认知功能的评估和干预，并全面关注TIA患者的认知功能损害，以防治和或延缓TIA后认知功能障碍的发生和发展。