自2019年12月以来，一场突如其来的新型冠状病毒肺炎(Corona Virus Disease 2019，COVID-19)^[1]，简称“新冠肺炎”，是2019新型冠状病毒(SARS-CoV-2)^[2]感染人体导致的一种新型肺炎。在一项新的研究中^[3]，来自中国武汉大学中南医院的研究人员描述了138例COVID-19住院患者的临床特征，其中有40例医护人员(29%)被感染，他们中有31人(77.5%)在普通病房工作，7人(17.5%)在急诊科工作，2人(5%)在ICU工作。基层医院肩负着当地居民的基本医疗服务，是急危重患者首选医疗救治地。在疫情流行的特殊时期，每一名医护人员及其医院内部后勤工作人员都应熟悉COVID-19的防治知识，即使是没有经验的工作者，也可以按照流程去有序应对，本文就神经外科医护人员在疫情防控形势严峻的情况下如何安全有效地实施急诊手术，从如下方面浅谈几点思考及建议。

1 神经外科急诊病人的COVID-19筛查

在疫情流行期间，拟就诊神经外科的患者，必须先急诊初步筛查^[4]：包括体温(入院体温及近期2周内有无发热病史)、详细询问相关流行病学史，急诊肺部CT和血常规、C-反应蛋白、降钙素原等实验室检查。若CT提示肺部有多发斑片影及间质改变，同时血常规有提示病毒感染可能，则须进一步急诊鼻咽拭子标本SARS-CoV-2核酸检测，边做核酸检测，边做术前准备，在隔离病区完成。具体收治流程如下(图 1)：

1.1 防护与评估

所有神经外科需急诊手术患者，都视为潜在的SARS-CoV-2感染者。急诊医务人员需要正确佩戴医用外科口罩、乳胶检查手套、防护帽^[5]。对于急诊就诊患者，常规检测体温，并指导患者及其家属正确佩戴医用外科口罩。经初步评估可疑患者，指导患者及其家属使用医用外科口罩，同时限制陪护，将患者安置在单人隔离房间，并对病人的陪同人员和其他密切接触人员采取医学观察和其他必要的预防措施，同时医务人员随时做好标准手卫生，严格按照《医务人员手卫生规范》执行^[6]。根据诊疗采取相应的防护，合理选用穿戴一次性工作帽、医用防护口罩(N95)、护目镜或防护面屏、隔离衣或防护服、一次性乳胶手套和一次性鞋套。

为疑似患者或确诊患者实施可能产生气溶胶的操作(如气管插管、无创通气、气管切开，心肺复苏，插管前手动通气等)时医务人员应采取^{[7, 8]}：①三级防护；②采取空气隔离措施；③穿防漏的隔离衣，戴手套；④操作应当在通风良好的房间内进行；⑤房间中人数限制在患者所需护理和支持的最低数量；⑥病情允许时转入具有负压条件或专用房间进行操作(因为可产生大量气溶胶并空气中悬浮)。

1.2 确诊病例转诊

对于疑似病例应及时请院内呼吸科、感染科专家会诊，同时报告医务科并组织医院由专家组(呼吸科、感染科、ICU、麻醉科、影像科、检验科等)进行会诊和排查，负责诊疗方案制定和实施，将疑似及确诊病例向上级卫生健康委员会汇报，对仍不能明确诊断的，暂时执行边诊断，边急诊处理的诊疗方式。若确诊，患者病情允许，暂时无需急诊手术，应考虑转运至当地卫生健康委员会指定医院进行进一步治疗，具体流程如下(图 2)：

2 疫情流行期间，如何应对急诊手术

急诊手术是指病情紧迫经医生评估后认为需要在最短的时间内手术否则就有生命危险的手术。

鉴于目前该病毒潜伏期较长，采样主要是上呼吸道为主，单次检测假阴性概率较高的现状，即使检测阴性，也建议按照阳性病例处理，术前、术中采取三级防护。术前检测阴性患者，术中气管插管后，通过双腔管采取下呼吸道分泌物，再次行核酸检测，以期提高检测准确性^[9]。

疑似或确诊新型冠状病毒感染的肺炎患者，手术知情同意书原则上应由与患者无密切接触史的家属签署。有密切接触史的患者家属可在隔离状态下接受电话或视频沟通并以录音作为凭证，无家属患者按常规急诊绿色通道处理流程(上班时间上报医院医务科、节假日上报医疗总值)签字备案。

若确诊，但病情紧急，无转院条件，原则上需要急诊外科干预的病人就地抢救，完善术前准备后直接前往手术室，不必前往科室中转，也暂不考虑转院。具体流程如下(图 3)：

2.1 手术前准备

多部门(医务处、急诊科、感染科、神经外科、检验科、影像科、手术室、麻醉科、ICU、输血科、院感科)联动，包括手术间(负压手术间)准备、手术显微镜及相关器械，一次性手术物品、防护用品、人员责任分工、患者转运路线等。鉴于神经外科术后诊治需要和隔离要求，术后需转至综合重症隔离病房。

2.1.1 手术间准备 2.1.2 用物准备
2.1.3 手术人员准备

进入手术室后麻醉医生与手术医生再次充分评估病情，与巡回护士共同执行手术安全核查后拟行麻醉。严格限制操作现场的人数，由经验丰富的麻醉师与巡回护士密切配合完成操作。麻醉师头面部应加带面屏，情况允许最好是呼吸防护器材：例如加强呼吸器，防止气管插管时感染。采取明视下快速诱导经口插管，尽量缩短开放患者气道的时间，同时在病情允许时尽量避免或缩短加压面罩给氧时间。插管时患者彻底镇静，予以足量肌松药物，既避免患者出现呛咳也最大程度上缩短了插管所需的时间。过程前后需要注意^{[11, 12]}：①在插管前应该对患者插管困难程度进行明确评估，做到心中有数，必要时使用可视喉镜或在纤维支气管镜辅助下进行气管内插管。②插管前检查静脉通路，复述核对医嘱后顺序给药，先行静脉麻醉，以避免患者呛咳，喷出痰液导致污染。③给药后观察血氧、血压、心率、生命体征，并随时报告各项数据。④插管成功后将气管套囊充气，封闭气道连接呼吸机，妥善固定气管导管。⑤气管插管与呼吸回路之间放置一次性过滤器，以减少对呼吸回路的污染，在为患者吸痰时尽量使吸痰过程密闭。

2.2 术中管理
2.3 术后管理 2.3.1 医务人员管理
2.3.2 术后患者转运管理
2.3.3 术后手术间的管理
2.3.4 手术器械及复用物品的管理
2.3.5 手术注意事项
2.3.6 手术后其他
3 完善上报和登记制度

接诊此类患者必须先立即上报科主任和护士长，再逐级上报。手术医师需及时填报《传染病报告表》。《手术登记本》必须在备注栏用红笔标注“新型冠状病毒感染肺炎”字样。

4 术后确诊病例处理

所有术后病人通过专用通道转入重症隔离病房继续治疗，同时安排神经外科专科医师定期前往隔离病房查房，指导进一步治疗。同时进一步按照第六版《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》的诊治流程进行。确诊后，按照转诊流程，转定点医院进一步治疗。除外疑似病例后，按照常规治疗转神经外科单间病房继续治疗。

5 总结

近期COVID-19疫情肆虐，医疗卫生行业处于面临巨大挑战的艰难时期。神经外科相关疾病，尤其是急诊外科手术，是该领域资源消耗最大、危险性和死亡率最高的治疗手段之一。

一方面, 合并SARS-CoV-2病毒感染(肺炎或非肺炎)的神经外科疾病患者，治疗难度和风险更高；另一方面，无SARS-CoV-2病毒感染表现的患者，如何甄别无症状感染、潜伏期感染，取得更好疗效，并保护医护人员及其他普通患者，同时控制医疗资源过度消耗，均是神经外科医生面临的全新课题。笔者根据所在单位近期的探索，撰写了本细则，供同行参考，并可为未来其他类似紧急情况所借鉴。随着我们对COVID-19感染特点、传播途径的认识，部分内容可能随时更新和修正。但仍需要做到早发现、早隔离、早处理、早治疗，结合医院风险评估，制定诊疗应急流程，以及对医护人员进行充分的防护和理论培训，在此强有力的应对措施下，我们完全可以科学、有效、从容地应对此次疫情，以保证神经外科急诊诊疗的正常运行。需要说明的是，不同地区各地疫情有别，医疗条件和资源不一，医务工作者和管理者还需结合实际情况进行合理调整，才能精准施策。