2020, Vol. 47扩展功能
文章信息
- 李勃翰, 于书卿, 朱强, 陈思源, 丁一鸣, 何磊
- LI Bo-Han, YU Shu-Qing, ZHU Qiang, CHEN Si-Yuan, DING Yi-Ming, HE Lei
- 影响老年额叶胶质瘤认知功能的因素及手术治疗对认知功能的影响
- Influencing factors for cognitive function in elderly patients with frontal glioma and the effect of surgical treatment on cognitive function
- 国际神经病学神经外科学杂志, 2020, 47(1): 27-30
- Journal of International Neurology and Neurosurgery, 2020, 47(1): 27-30
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文章历史
收稿日期: 2019-12-13
修回日期: 2020-01-16
现阶段老年额叶胶质瘤的主要治疗方法依旧是手术治疗辅以术后放、化疗，临床医生多将注意力集中在总生存期(OS)和无进展生存期(PFS)上，忽视了外科手术如何影响患者的生活质量，特别是在认知能力方面，而低级别胶质瘤患者拥有相对较长的生存期，故如今患者手术前后的神经认知功能状态被认为是评估患者生活质量和选择胶质瘤治疗方案的重要组成部分[1, 2]。研究表明，在弥漫性胶质瘤患者中，脑白质功能性连接的减少会导致认知功能下降，而手术切除可能医源性地损害白质功能性连接[3]。本文前瞻性纳入2017年7月至2019年7月首都医科大学附属北京天坛医院的33例老年额叶胶质瘤患者，初步探讨可能影响老年额叶胶质瘤患者认知功能的因素，以及手术干预对总体认知功能、计算力、记忆力、定向力等的影响。
1 资料与方法 1.1 研究对象首都医科大学附属北京天坛医院神经外科2017年7月至2019年7月收治的33例老年额叶胶质瘤患者，以头颅MRI明确诊断，经老年抑郁量表(GDS)、汉密尔顿焦虑量表初步筛查出可以配合完成问卷研究的患者。其中男性18例，占54.5%，女性15例，占45.5%；患者年龄最小为65岁，最大为80岁，平均年龄为69.9岁。由我院神经外科高年资医师行开颅肿瘤切除术。
入选标准：①近期诊断额叶占位性病变；②大于65周岁；③语言表达能力正常。
排除标准：①精神疾病或痴呆；②正服用抗焦虑、抗抑郁药物；③合并严重其他系统疾病。④汉密尔顿抑郁及焦虑量表显示患者抑郁或焦虑状态。⑤文盲
1.2 研究方法患者均为3月内磁共振检查确诊的老年额叶胶质瘤患者，在术前、术后1周、术后3月于门诊或病房指导患者完成MMSE(简易智力状态检查量表)和MoCA(蒙特利尔认知评估)分析表。从注意力、工作记忆、空间视觉、记忆力、语言能力、执行功能等方面综合评估患者认知功能变化状况。
1.3 评估量表 1.3.1 认知评估建议智能精神状态检查量表(Mini-Mental State Examination, MMSE)和蒙特利尔认知评估量表(Montreal Cognitive Assessment, MoCA)。
1.3.2 精神状态筛查汉密尔顿抑郁量表(Hamilton depression scale-17)；汉密尔顿焦虑量表(Hamilton Anxiety scale)。
1.4 统计学方法全部数据采用SPSS 23.0统计软件分析处理，认知功能评估得分采用均值±标准差表示，组内比较采用独立样本t检验分析，将得到的独立影响因素进行多元线性回归，对手术前后认知功能评分的变化采用成对样本t检验。P＜0.05为有统计学意义。
2 结果 2.1 影响老年额叶胶质瘤患者认知功能的因素根据WHO分级、是否为复发肿瘤、肿瘤体积(单位：mm3，以核磁资料中瘤体长×宽×高×Π/6计算)分别将组内患者分组比较。见表 1。
| 指标 | n | MoCA | t | P | MMSE | t | P | |
| WHO等级 | ＜3 | 24 | (21.58±6.178) | -2.637 | 0.013 | (25.167±4.8245) | -2.48 | 0.019 |
| ≥3 | 9 | (15.33±5.723) | (20.444±5.0028) | |||||
| 肿瘤体积 | ＜20000 | 9 | (21.11±6.451) | -0.651 | 0.52 | (24.000±4.7170) | -0.08 | 0.937 |
| ≥20000 | 24 | (19.42±6.737) | (23.833±5.5299) | |||||
| 复发 | 是 | 7 | (13.14±4.259) | -3.549 | 0.001 | (19.000±4.0415) | -3.128 | 0.004 |
| 否 | 26 | (21.69±5.945) | (25.192±4.7835) |
结果显示，肿瘤体积大于等于20 000 mm3组和肿瘤体积小于20 000 mm3组的MoCA、MMSE评分无显著差异，不具备统计学意义(P＞0.05)。见表 1。
2.1.2 颅内肿瘤WHO分级对老年额叶胶质瘤患者认知功能的影响根据世界卫生组织(WHO)的分类，依据术后病理将胶质瘤分为4级，其中Ⅰ级14例，Ⅱ级10例，Ⅲ级6例，Ⅳ级3例。结果显示，高级别胶质瘤，MoCA、MMSE认知功能量表评分显著低于低级别胶质瘤，差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表 1。
2.1.3 复发肿瘤对老年额叶胶质瘤患者认知功能的影响通过分析7例复发肿瘤及26例首发肿瘤的认知评估比较结果，我们发现复发肿瘤组中MoCA、MMSE认知功能量表评分显著低于非复发组，差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表 1。
2.1.4 各独立因素与认知功能评估量表评分之间的相关性分析WHO等级及肿瘤是否复发与认知功能评估量表评分有相关性(P＜0.05)，高级别胶质瘤及肿瘤复发使认知功能评分更低。见表 2。
| 指标 | MoCA | MMSE | |||||
| B | 标准误 | P | B | 标准误 | P | ||
| WHO等级 | -3.382 | 0.810 | 0.000 | -2.677 | 0.698 | 0.001 | |
| 复发 | 5.266 | 2.169 | 0.022 | 3.890 | 1.867 | 0.046 | |
| 肿瘤体积 | -1.100 | 0.000 | 0.180 | -7.533 | 0.000 | 0.284 | |
与术前相比，术后1周及术后3月均未表现出MoCA、MMSE量表评分的明显变化(P≥0.05)。在术后1周，延迟回忆能力较术前下降(P≤0.05)，但未持续至术后3月。在术后3月，延迟回忆能力较术前及术后1周明显改善(P≤0.05)；计算力较术后1周改善(P＜0.05)。见表 3，图 1。
| 项目 | 术前 | 术后1周 | 术后3月 | |
| MMSE | 总分 | 24.18±5.17 | 22.42±5.78 | 22.70±5.62 |
| 时间定向力 | 4.64±0.74 | 4.30±1.02 | 4.33±0.89 | |
| 空间定向力 | 4.39±0.83 | 4.15±0.97 | 4.33±0.89 | |
| 即刻记忆力 | 2.70±0.64 | 2.55±0.79 | 2.52±0.83 | |
| 延迟回忆 | 1.52±1.15 | 1.24±0.83a | 1.91±0.84ab | |
| 语言能力 | 7.45±1.66 | 6.76±1.89 | 6.73±1.83 | |
| MoCA | 总分 | 19.88±6.60 | 18.15±7.29 | 19.52±6.65 |
| 视空间 | 2.94±1.56 | 2.48±1.94 | 2.58±1.86 | |
| 命名能力 | 2.73±0.57 | 2.39±0.79 | 2.48±0.62 | |
| 延迟回忆 | 2.06±1.27 | 1.79±1.08a | 2.24±1.42b | |
| 注意力 | 2.39±0.61 | 2.06±0.75 | 2.18±0.73 | |
| 计算力 | 1.42±0.97 | 1.24±0.83 | 1.64±1.06b | |
| 语言能力 | 2.33±0.82 | 2.36±0.70 | 2.18±0.85 | |
| 抽象能力 | 0.94±0.93 | 1.00±0.75 | 1.09±0.81 | |
| 时空定向力 | 5.06±0.93 | 4.82±1.45 | 5.12±0.82 | |
| a代表与术前相比，P≤0.05；b代表与术后1周相比，P≤0.05 | ||||
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| 图 1 手术治疗对认知功能的影响 |
额叶病变对老年人认知功能的损害较年轻人更甚[4]，可能是由于老年人额叶皮质老化萎缩导致认知储备(cognitive reserve, CR)下降[5]。额叶肿瘤相比于其他脑叶肿瘤倾向于导致较严重的认知功能障碍，更易有空间视觉、短长期记忆的损害[6]，如背外侧前额叶的胶质瘤，易造成执行功能障碍，损害注意力[7]。目前外科切除是老年额叶胶质瘤的主要治疗选择，可去除病变组织、减轻压迫症状，延长患者生存期，额叶的手术可能损伤白质功能性连接，导致认知障碍。有研究表明，在胶质瘤患者中，注意力缺陷和语言缺陷与弓状和下额神经束显微结构的改变有关[8]。
本研究显示，在术前，高WHO分级、复发胶质瘤患者相比于对照组患者MoCA及MMSE得分更低，差异有统计学意义，肿瘤体积与总体认知功能评分之间无明显关系。提示高WHO分级，复发胶质瘤在术前倾向于导致更严重的认知功能损害。Almkvist等[9]和Meyers等[10]的研究结果与此相似。但另一项研究认为更大的肿瘤体积与更差的神经认知功能相关[11]。可能是由于恶性胶质瘤的高侵袭性、复发肿瘤对原病损区域脑皮质的进一步损害，以及相对较重的脑水肿导致。同时，侵袭双侧额叶皮质的胶质瘤相对于单侧更易导致认知功能损害，可能由于健侧皮质对受损的神经认知功能有一定的代偿能力，例如侵袭单侧前扣带回皮层(ACC)通常无明显认知功能损害，侵袭双侧前扣带回皮层(ACC)则易导致智力、记忆力、执行能力下降。
本研究显示，与术前相比，接受肿瘤切除术的老年额叶胶质瘤患者的认知功能评分在术后1周、术后3月无明显变化；在术后1周，延迟回忆能力较术前下降，但未持续至术后3月；在术后3月，延迟回忆能力较术前及术后1周明显改善，计算力较术后1周改善。Chainay等[12]和Mattavelli等[13]的研究结果与此类似。Eren的研究也显示术后8~12周认知功能无恶化[14]。但也有研究表明手术损伤了记忆力，术后一个月没有完全恢复[2]。这可能是肿瘤盗血导致病损周围正常脑组织血供减少，出现额叶皮质微梗死灶，微梗死在老年人群中与认知功能障碍密切相关[15]。也有可能是术腔出血及术后脑组织水肿导致的术后短期认知功能水平下降。
综上所述，在老年额叶胶质瘤患者中，复发胶质瘤及更高的WHO等级导致更严重的认知功能损害。手术切除术后1月、3月，患者认知功能无恶化。术后延迟回忆能力及计算力较术前改善。
4 不足与展望本研究样本量较小，随访时间较短，下一步有待扩大样本量，并继续追踪，以观察手术对远期认知功能障碍的影响。同时各个认知亚领域的功能改变还需要更详尽的神经认知量表评估。
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