脑干出血是神经外科常最为严重、预后最差的急性出血性脑血管病类型^{[1, 2]}，特别是重型脑干出血，往往被认为是死症，无论手术或保守治疗，临床效果均不理想。脑干结构复杂、功能重要，既往一直被视为神经外科手术的“禁区” ^[3]。但随着显微技术的不断进步，神经内镜的应用，以及脑干良性病变手术治疗良好预后的报道，目前脑干出血外科手术治疗已不再被认为是手术禁忌^[4-7]。本文提示采用神经内镜辅助显微镜下治疗重型脑干出血，可以提高治疗有效率，降低死亡率，降低持续植物状态(PVS)生存率，最终改善患者预后。现报告如下：

1 资料与方法 1.1 一般资料

回顾分析我院2014年1月~2018年3月收治98例重型脑干出血患者临床资料，均符合全国第四届脑血管病学术会议制定的脑出血诊断标准，并经头颅CT检查确诊为脑干实质出血；出血量根据多田公式计算，脑干实质血肿>5 mL或直径大于2 cm；患者入院时格拉斯哥昏迷评分(Glasgow Coma Scale，GCS)评分均≤8分；排除脑疝晚期、高龄(>80岁)、凝血功能障碍、重要器官脏器功能不全者；所有患者家属均签所接受治疗方案同意书。根据治疗方法不同分为手术组(39例)和对照组(59例)。其中手术组：男19例，女20例；年龄31~76岁，平均(57.37±12.56)岁；脑干实质血肿量平均(8.13±1.47)mL；血肿主体位于中脑9例，桥脑27例，延髓3例，其中破入脑室11例(三脑室4例，四脑室7例)；入院时GCS评分平均(6.24±1.32)分；有明确“高血压病”病史31例，术中发现脑干血管畸形5例。对照组：男27例，女32例；年龄33~78岁，平均(58.67±11.23)岁；脑干实质血肿量平均(7.64±1.72)mL；血肿主体位于中脑12例，桥脑42例，延髓5例，其中破入脑室15例(三脑室5例，四脑室10例)；入院时GCS评分平均(5.94±1.61)分；有明确“高血压病”病史48例。两组患者性别、年龄、脑干实质血肿量、破入脑室部位、入院时GCS评分，组间比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，两组资料之间具有可比性。

1.2 治疗方法 1.2.1 对照组

采用常规方法治疗，入院后吸氧、心电监护、胃肠减压、保持呼吸道通畅，必要时气管插管辅助机械通气，短期内无法脱机者行气管切开；控制血压，止血、减轻脑水肿、营养神经等药物应用，防治并发症；动态复查头颅CT，如有急性脑积水且病情加重，行脑室外引流术治疗；病情稳定，积极高压氧等康复治疗。

1.2.2 手术组

采用神经内镜辅助显微镜下脑干血肿清除，合并急性脑积水，先行脑室外引流术，其他治疗同对照组。根据脑干出血具体部位及破入脑室情况，选择不同的手术入路，总体以距离血肿最近、对脑干创伤最小为基本原则。本研究采取以下三种手术入路：①颞下经小脑幕入路；②乙状窦后入路；③枕下后正中入路。术中利用神经内镜下良好的深部照明，清晰的视野，配合显微镜下三维立体结构，景深明确，减少脑组织牵拉损伤，清晰显示脑干血肿破口，无血肿破口者在血肿最表浅处且脑干安全区造瘘进入血肿腔，直视下观察血肿腔各壁，严格血肿腔内操作，清除血肿，明胶海绵填塞血肿腔，压迫止血，不用双极电凝止血，温生理盐水冲洗，严密缝合硬膜，常规关颅。

1.3 疗效评估

观察比较两组患者治疗1周后GCS评分、3个月后改良Rankin评分，以及有效率、死亡率、持续植物状态(Persistent Vegetative State，PVS)生存率。改良Rankin评分有5个等级，0级：完全没有症状；1级：尽管有症状，但未见明显残障；2级：轻度残障；3级：中度残障；4级：重度残障；5级：严重残障。改良Rankin评分3级以下认为治疗有效，有效率(%)=改良Rankin评分0~3级病例数/总病例数×100%；按照我国PVS诊断标准^[8]，确定存活患中PVS生存人数，PVS生存率= PVS生存人数/总生存人数×100%。

2 统计学处理

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，进行t检验；计数资料及率的比较进行χ²检验；以P < 0.05为差异有统计学意义。

3 结果

手术组：采用颞下入路14例，乙状窦入路13例，后正中入路12例，联合脑室外引流16例，共死亡9例，PVS生存4例；对照组：因急性脑积水行脑室外引流术20例，共死亡25例，PVS生存7例；两组治疗1周后GCS评分、3个月后改良Rankin评分、有效率、死亡率、PVS生存率，组间比较差异均有统计学意义(均P < 0.05)。见表 1。

4 讨论

脑干出血占自发性脑出血的5.0%~13.4%，病死率、致残率极高，预后极差。脑干出血又以脑桥出血最为常见，有研究显示：脑干出血中脑桥出血占80%，中脑出血占15%，延髓出血占5%^[9]。这可能与脑桥旁正中动脉呈直角从基底动脉发出有关。脑干内缺乏吸收血肿的关键细胞—胶质细胞，因此脑干血肿吸收极为缓慢^[10]，持续的血肿压迫以致保守治疗预后极差；另外，血肿分解产生大量炎症因子，引起炎症反应、脑水肿等继发性脑损伤加重病情^[11]。所以脑干出血治疗的关键是尽早清除血肿、解除占位效应，减轻脑干周围组织受压，阻断脑干出血后继发性损伤的恶性循环，提高生存率，改善预后。

脑干解剖结构极为复杂，散在的神经核团、上下传导纤维束，都具有着重要的功能，根据血肿在脑干的不同部位，选择不同的手术入路，以及显微镜、神经内镜的合理应用，是微创治疗脑干出血手术治疗的关键。笔者采用三种常用的入路：①颞下经小脑幕入路：适用于血肿位于中脑、脑桥上部腹外侧者；②乙状窦后入路：适用于血肿位于脑桥中下部腹外侧者；③枕下后正中入路：适用于血肿位于脑桥、延髓背侧，且破入四脑室者。由于脑干血肿位置深在，单纯显微镜视角难以看清内部结构，术中需反复调整显微镜角度，容易造成脑干损伤，血肿残留；研究报道神经内镜应用脑干血肿清除取得更好的临床效果^[6]。因此笔者采用神经内镜辅助下，清除脑干血肿，视野清晰，无需过度牵拉脑组织，术中直视下清除血肿，严格血肿腔内操作，探查血肿腔各壁，血肿清除彻底，对脑干及周围神经组织损伤极小，减少手术并发症。本研究结果显示：神经内镜辅助显微镜脑干血肿清除较但单纯保守治疗，能明显提高治疗有效率(53.84%)，降低死亡率(23.08%)。本研究手术组死亡率低于既往文献报道(33.3%)^[12-13]。脑干出血无论保守还是手术治疗，致残率极高，所致持续植物状态生存的患者，给家庭及社会带来了沉重负担；本研究采用神经内镜辅助显微镜下脑干血肿清除，能降低存活患者持续植物状态生存率(13.33%)，这可能与神经内镜直视下脑干血肿腔内操作，视野清晰，创伤极小有关。有研究采用立体定向穿刺治疗脑干血肿，也取得了良好的临床效果^{[7, 14-16]}，但笔者认为穿刺不能迅速彻底清除血肿，解除脑干压迫，同时有穿刺位置不当，不能直视下清除血肿，增加脑干损伤、再出血风险。关于脑干出血手术时机和指征把握，目前公认尽早手术清除血肿，减轻继发性脑损伤，可改善患者预后^[17]；笔者认为应遵循以下原则：①出肿量>5 mL或脑干血肿直径>2 cm或超过脑干平面1/2以上；②入院时GCS≤8分且意识障碍有加重趋势；③血肿距脑干皮层 < 1 cm，或破入脑室并发急性脑积水；④手术时机应选择在出血6 h内，尽可能不超过12 h；⑤虽有轻度呼吸功能受损，呼吸机辅助呼吸，但血压、心率等心脏功能基本正常；⑥详细告知病情，家属充分理解手术或保守治疗可能预后，并强烈要求手术治疗。但对于脑干出血时间超出24 h、双侧瞳孔散大固定、生命体征紊乱及合并严重器官功能衰竭者，应视为手术禁忌。

综上所述，神经内镜辅助显微镜技术治疗重型脑干出血，可以改善患者预后。基于本研究样本较少，且对每个手术医生技术水平未标准化，这可能会影响研究结果的可靠性，需大样本随机对照研究进一步证实。重型脑干出血居高的死亡率、致残率，对我们神经外科医师来说，仍是任重而道远。