可逆性脑血管收缩综合征(reversible cerebral vasoconstriction syndrome, RCVS)是以较长时间可逆性脑动脉收缩为病理基础的疾病，典型的血管改变为颅内血管节段性、多灶性狭窄。并于发病后1~3个月内自行恢复正常^[1]。为神经系统少见疾病，目前病因尚不明确，现将1例可能药物滥用相关的RCVS病例报告如下。

1 临床资料

患者，女，37岁，“发作性头痛16 d”入院。患者16 d前出现发作性头痛，以右侧颞、枕部为主，疼痛剧烈，每次几分钟至半小时，一天可多次发作。当地行腰穿、头部MR、MRA未见明显异常(图 1A、图 1B)；CTA示：RICA-CI段、双侧VA管腔明显狭窄(图 2)。遂行脱水、抗血小板聚集、止痛等治疗12 d，改善不明显。后头痛加重，呈爆炸样，伴恶心、呕吐，头晕、行走不稳，转入我科。

既往体健，否认类似头痛发作、头部外伤、吸毒史，患者自2017年9月至2019年1月非正规“试管婴儿”2次，期间超剂量应用药物戊酸雌二醇片(后称为A)及黄体酮(后称为B)，具体剂量如下：2017年9月“A：口服3 mg每天2次”15 d，“移植”后“A：口服3 mg每天2次+B：口服50 mg每天1次+B：肌肉注射10 mg每天1次”3个月，孕6月流产；2018年6月“A：口服5 mg每天2次”3 d，后“A：口服3 mg每天2次”15 d，“移植”后，“A：口服3 mg每天2次+B：口服50 mg每天1次+B：肌肉注射10 mg每天1次”1月，孕3月流产；2018年11月“A：口服3 mg每天2次”10 d，2019年1月“A：口服3 mg每天2次”10 d，因发病停药。

入院查体：Romberg征阳性，右侧Horner征阳性，颈强直，余未见特殊。辅助检查：入院生化、血常规、抗核抗体、甲功、肿标、血沉、风湿、免疫、抗核抗体、颞动脉超声未见明显异常。患者入院当天头颅CT示：未见明显异常(图 3)。

2 诊疗经过

入院给予甘露醇、普瑞巴林、加巴喷丁改善症状，仍反复头痛；伴血压波动，最高180/105 mmhg。

入院1 d后，出现神志差，查体示：双眼向右侧凝视；右侧肌力：上肢2级，下肢1级。

CT+CTA+CTP：右侧小脑半球大面积梗死(图 4a)；颅内多处血管狭窄，PCA等呈“串珠样”改变(图 4b)；两侧大脑半球灌注异常(图 4c)。DSA：RICA纤细，BA狭窄、LICA近闭塞，R-PICA闭塞(图 5A、图 5B)。TCD：双侧ICA-MCA血流速度明显增快呈节段性改变伴涡流，LACA血流速度增快伴涡流(图 6)。

结合患者影像学及临床表现，考虑RCVS可能，加用“尼莫地平”治疗，1周后头痛缓解，肢体活动不灵逐渐恢复。2019年3月4日复查头颅CTA：R-V4段纤细，L-V4段局部闭塞，余颅内血管“串珠样”改变消失(图 7)。2019年3月8日出院，肌力5级，头痛基本消失，出院后继用“尼莫地平30 mg，每天3次，口服”3月。2019年5月28日复查CTA示：颅内血管通畅，L-V4恢复通畅(图 8)。

3 讨论

RCVS由Call等^[2]第1次报道，2007年由Calabrese等^[3]提出诊断标准：①影像学检查证实串珠样脑血管收缩；②除外动脉瘤性SAH；③严重、剧烈头痛，伴或不伴神经功能缺损症状或体征；④脑脊液无明显特殊改变；⑤3个月后颅内血管串珠样改变减轻或者完全缓解。本例患者发作性头痛起病，DSA、脑脊液及免疫学检查排除颅内其他疾病，TCD表现符合大动脉痉挛的特点，应用相关药物症状好转，3月后复查颅内外血管管腔通畅，RCVS诊断明确，患者起病初期伴血压增高，考虑与头痛所致交感神经兴奋相关^[4]。有研究^[5]发现，54%的RCVS患者可出现脑梗死等脑损伤，本患CT显示急性脑梗死。

有研究显示，RCVS易继发于血管活血药物应用及产后1周^[6]、嗜铬细胞瘤^[7]、脑血管内皮功能障碍^[4]后，少数继发于贫血、输血等情况^[8]，发病机制目前尚不明确。本例患者发病前流产已4月，无已知相关基础病及诱因，但该患者发病前有长期非规范应用雌孕激素史：2017年9月开始患者小剂量规律服用雌激素，随着药量逐渐增加及不规律应用，导致体内雌激素的不稳定波动，进而诱发RCVS^[9]。研究表明^[10]，雌激素与紧张素系统(RAS)关系密切，其有两条途径发挥作用：①RAS两条关键轴ACE-AngII-AT1R与ACE2-Ang(1~7)-MasR的平衡是发挥其生理功能基础，研究示雌激素水平对不同疾病发生发展中RAS表达及AT1R/AT2R的比值有明显调控作用^[11]。②雌激素可提高肾上腺髓质儿茶酚胺的合成与释放^[12]，儿茶酚胺释放过多导致血管调节功能异常，血管痉挛。但目前国内外对雌孕激素与RCVS的相关研究较少，本例患者发病是否与雌孕激素滥用有关仍待进一步研究。

尼莫地平被证实为治疗RCVS有效的一线药物^[13]。本例患者应用尼莫地平后症状明显好转。鉴于RCVS可逆性病理生理过程，临床医师对反复发作的头痛患者，应详细询问病史，并进行必要的检查，尽量减少不可逆神经系统损害的发生。