动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aneurysmal subarachnoid hemorrhage, aSAH)是指动脉瘤破裂所导致的蛛网膜下腔出血，年发生率高达6~35.3/10万，是仅次于脑血栓和高血压脑出血的脑血管疾病^[1]。尽管近年来随着诊疗手段的进步，aSAH患者的生存预后得到改善，但仍有部分患者预后较差，低于预期。导致aSAH患者预后不良的原因主要包括出血相关并发症、治疗相关并发症、感染、长期卧床引起的并发症等^[2-4]。其中，迟发性脑缺血(delayed cerebral ischeia, DCI)是aSAH患者的主要且严重并发症，是aSAH患者致残、致死的主要原因^[5]。因此如何有效预测DCI的发生对改善aSAH患者的预后具有重要的临床意义。尽管临床上采用多种检查手段用于aSAH诊断，包括神经影像学检查、经颅多普勒超声检查、多模态检测等，但对于DCI的预测目前存是临床上的难点^[6]。脑血管自动调节紊乱是aSAH后DCI进展的主要发病机制^[7]。当血管自动调节功能受损时，脑血流更依赖于脑灌注压力(cerebral perfusion pressure, CPP)和血液粘度^[8]，而脑灌注不足将导致局部缺血、缺氧，甚至进展为不可逆性脑梗死。但脑灌注压力与DCI发生的相关性目前未见报道。因此本研究主要探讨脑灌注压力对aSAH患者发生DCI的预测价值。

1 对象与方法 1.1 研究对象

本研究前瞻性纳入2016年1月至12月期间我院神经外科收治的sSAH患者。

纳入标准：①发病至入院时间短于72 h；②经头颅CT证实为蛛网膜下腔出血，并经头颅CTA诊断为颅内动脉瘤；③进行脑灌注压检测；④年龄大于18岁。排除标准：①严重凝血功能障碍；②妊娠；③拒绝置入颅内压探头的患者。本研究经医院伦理委员会讨论研究后通过，所有患者及其家属知情后签署知情同意书。

1.2 研究方法

监测患者的颅内压(intracranial pressure, ICP)、有创动脉压(arterial blood pressure, ABP)及脑灌注压三部分数据。颅内压根据病情需要选择实质型或脑室型探头。有创动脉压优先选择左侧桡动脉置管，置管失败的情况下选择右侧桡动脉。脑灌注压等于有创动脉压与颅内压的差值，即CPP=ABP-ICP。使用迈瑞监护仪(BeneViewT8)持续采集上述数据，每分钟生成一次数据并记录。CPP按照5 mmHg的梯度分为7个指定的阈值，分别是50 mmHg、55 mmHg、60 mmHg、65 mmHg、70 mmHg、75 mmHg和80 mmHg。每12 h(8:00 am-8:00 pm；8:00 pm-8:00 am)计算低于每个CPP阈值的时间比例，并计算每个患者低于每个CPP阈值的总时间比例。

1.3 DCI诊断标准

DCI的诊断标准为^[9]：①发病4 d后出现神经功能缺陷，如偏瘫、失语、失用、偏盲、意识下降等；②经CT排除颅内再出血、脑积水、脑水肿等；③经复查CT可见新的颅内梗死灶；④上述症状持续时间至少大于1 h。50例患者中共有19例发生DCI。

1.4 统计学分析

应用SPSS 20.0软件分析。通过采用受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic, ROC)和曲线下面积(area under curve, AUC)分析各CPP阈值及其时间比例对DCI的诊断价值；通过二元logistic回归分析确定影响DCI发生的相关阈值。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 患者的一般资料

本研究共纳入50例aSAH患者，患者一般资料见表 1所示。

2.2 CPP低于各阈值发生DCI的总时间比例

经ROC曲线分析后发现，CPP在50 mmHg、55 mmHg、60 mmHg、65 mmHg的时间比例阈值分别为0.28%(AUC=0.778)、3.0%(AUC=0.756)、10.8%(AUC=0.749)、16.1%(AUC=0.718)，曲线下面积介于0.7~0.9之间，具有一定准确性。而CPP在70 mmHg、75 mmHg、80 mmHg的时间比例阈值分别为24.8%(AUC=0.697)、49.6%(AUC=0.686)、55.9%(AUC=0.672)，曲线下面积介于0.5~0.7之间，准确性较低。此外，随着脑灌注压阈值的减小，高位发生迟发性脑缺血的时间比也随着减少。见表 2。

2.3 CPP阈值与DCI的相关性分析

二元logistic回归显示，CPP低于50~65 mmHg之间各阈值的时间比与DCI发生的相关性具有统计学意义(P < 0.05)。在低于70~80 mmHg之间各阈值的时间比与DCI发生无统计学意义(P>0.05)。见表 3。

3 讨论

1960年，Lundberg将监测颅内压作为第一种直接有效的脑监测技术应用于临床以来，该技术已被广泛应用于脑外伤、高血压脑出血等神经外科疾病^[10]。对于蛛网膜下腔出血这种与脑外伤、高血压脑出血病理生理机制不尽相同的疾病，是否存在一个最低的阈值范围能够预防DCI的发生，这对深入了解DCI的发生机制及早期预测具有重要的临床意义。

尽管造成DCI的机制尚不明确，但不少人认为脑血管痉挛是导致DCI的首要原因^{[11, 12]}。除了脑血管痉挛以外，蛛网膜下腔出血后脑血管自动调节功能受损引起的远端脑血流代偿不足被认为是导致DCI的另一个重要原因。为此，有学者提出“3H疗法”，即高血压、高血容量、血液稀释以维持足够的脑血流量，避免脑缺血的发生^[13]。本研究发现，当CPP低于65 mmHg的时间比例超过16.1%时是DCI发生的高危因素，这提示了在病理调节下，蛛网膜下腔出血后脑血管自动调节功能受损的情况下，机体可耐受CPP阈值逐步升高，机体需要较高的CPP来维持脑血管自动调节，而CPP的降低将影响脑血管灌注而参与DCI的发生。此外，这也证实了aSAH后维持CPP在70 mmHg以上将有助于预防DCI的发生和进展。

本研究中还发现，除了灌注压的阈值外，低于阈值的时间比也是发生迟发性脑缺血的重要因素。并非所有脑灌注压降低的病例均会发生迟发性脑缺血，其发生还与持续时间累积的效应相关。另外，随着灌注压阈值的下降，耐受脑缺血的时间也随之降低，这意味着，灌注压降低越明显，给临床医生处理颅内压升高、血压下降等导致脑灌注压不足的因素的时间窗越短。本研究结果为CPP的动态监测、CPP对DCI发生的预测价值提供了较为直接的证据，也证实了CPP对aSAH患者的诊断和随访应用价值。

综上所述，aSAH患者的DCI发生与CPP阈值密切相关，而且与低于CPP阈值持续的时间越长，aSAH患者发生DCI的风险越高。因此，维持脑灌注压在70 mmHg以上可能有助于减少迟发性脑缺血的发生。但由于本研究仅为单中心、小样本量研究，因此仍需扩大样本量的多中心研究来进一步证实本研究结论，并推广CPP的临床应用价值。