烟雾病(moyamoya disease, MMD)，又称自发性颅底动脉环闭塞症，是一组原因不明的以双侧颈内动脉终末段及其主要分支血管慢性进行性狭窄或闭塞的疾病。类风湿性关节炎(rheumatoid arthritis, RA)是一种慢性自身免疫性疾病，基本病理改变是滑膜炎和血管炎。目前出血型烟雾病合并类风湿性关节炎国内尚未见相关报道，现将本院收治的1例出血型烟雾病合并类风湿性关节炎患者的临床特征及诊疗情况报道如下。

1 临床资料

患者，女性，56岁，农民，主因右侧肢体间断麻木1 d就诊。患者于入院前1天无明显诱因出现右侧肢体麻木，一天间断发作5次左右，每次持续约10 min，后自行缓解。既往高血压病史5余年，控制佳；类风湿性关节炎病史30余年。

查体：神清语利，颅神经(-)，右侧肢体针刺觉减退，余神经系统查体(-)。

实验室检查：抗核抗体(ANA)：阳性(1 : 320)；RO-52抗体(RO-52)：阳性；着丝点蛋白B抗体(CENPB)：阳性；类风湿因子(RF)：21 IU/ml(0.0~15.0 IU/ml)；血沉(ESR)：37 mm/h(0~20 mm/h)；TOCH-检测：(-)；抗环瓜氨酸抗体：(-)；血尿常规、肝功、肾功、血糖、血脂、甲状腺功能均未见异常。

磁共振弥散加权成像(diffusion weighted imaging, DWI)示左侧放射冠﹣底节区可见斑片状低信号影，其周围可见环形、线样高信号影(图 1)。脑血管造影(CTA)：双侧大脑前及大脑中动脉管腔重度狭窄或闭塞，脑底可见多发团片状小血管网；双侧颈内动脉颅内段局部可见钙化斑块形成，颅内段C6~C7段管腔不规则狭窄。双侧大脑后动脉(左侧呈胚胎型)管腔粗大，可见多发侧支循环进入大脑前、中动脉供血区(图 2)。

诊断为脑出血、烟雾病、原发性高血压2级(很高危)、类风湿性关节炎。予以降压、改善脑代谢等药物治疗14 d后，复查头颅CT示出血灶已大部分吸收，患者症状明显改善出院。

2 讨论

本例患者为老年女性，平素有关节晨僵、活动后肿痛等症状，未予正规治疗，本次急性卒中发作时患者自身免疫系统仍处在紊乱状态，而RA病程较长者中最为严重的并发症之一是类风湿血管炎(rheumatoid vasculitis, RV)，目前其发病机制尚不清楚，不过，有报道认为血管炎可能是类风湿关节炎发病前的早期疾病活动的表现^[1]。虽然RV的临床发病率仅占RA的1%~2%，并呈现下降趋势^[2]，但RA尸检材料显示：血管炎的发生率约为25%^[3]，这可能与RA临床表现多样化导致诊断率低、漏诊率高或临床重视不足有关。本报道的女性患者RA病史长达30余年，且未有效控制，故考虑烟雾病的发生与类风湿性关节炎具有相关性。目前关于RA合并烟雾病的机制尚不明确，有学者认为血管内皮细胞通过增殖和迁移至血管周围区域形成毛细血管袢进而形成新生血管，血管的过度增生广泛存在于RA等自身免疫病中^[4]，抗内皮细胞抗体与相应内皮细胞结合后可导致核因子(nuclear factor, NF)-κB依赖的内皮细胞活化，并诱导黏附分子及主要组织相容性分子Ⅱ的表达增高，进而激活补体或者通过细胞毒性作用而使内皮细胞发生凋亡，致使细胞释放多种蛋白酶，启动凝血机制，形成血栓^[5]。另外，有研究表明烟雾病的发生也与免疫复合物的沉积密切相关，免疫复合物的沉积可以通过激发补体的级联反应以及与细胞表面Fc受体结合促进炎症反应，释放的白细胞介素-1(interleukin, IL-1)和肿瘤坏死因子(TNF-α)可分别促进凝血反应与金属蛋白酶产生，从而使血管发生闭塞性改变和组织损伤^[6]，致使小血管及毛细血管代偿性增生形成异常血管网^[7]，而产生的IL-6可诱导B淋巴细胞分化为浆细胞，之后分泌大量免疫球蛋白，并与多种自身抗体(如类风湿因子)形成免疫复合物黏附于内皮细胞表面，使内皮细胞活化，导致血管内、外层增生或全层透壁性炎症改变，造成管壁纤维素样变性乃至坏死，动脉瘤形成甚至破裂出血^[8]。

综上所述，出血型烟雾病的发生与类风湿性关节炎有关。临床上诊断为烟雾病的患者，应该完善自身抗体谱、RF、ANA、ESR等免疫学指标检测，同时通过正规治疗类风湿性关节炎，可能会降低烟雾病患者脑血管事件发生率，改善预后。