颈动脉狭窄，尤其是重度狭窄或合并易损斑块，是导致缺血性脑卒中的重要因素。颈动脉内膜剥脱术(carotid endarterectomy, CEA)是预防此类卒中的有效方法^[1]。由于CEA术中需夹闭颈动脉，从而造成低灌注及栓塞等，可能导致围手术期脑卒中，故相应的监测手段非常重要。目前，常用的CEA术中监测手段包括颈动脉残端压、经颅多普勒超声(transcranial Doppler ultrasound, TCD)、体感诱发电位、脑电图、近红外光谱学、颈静脉血氧饱和度、术中麻醉唤醒等^[2-4]。根据我院实际情况，我们采用TCD对25例CEA进行术中监测并进行经验总结。

1 对象与方法 1.1 研究对象的一般资料

回顾性分析自2018年2月至2019年2月在我院血管外科行CEA手术治疗，并于术中行TCD监测的25例颈动脉狭窄患者，其中男性23例，女2例; 年龄48~84岁，平均64±10岁。首诊科室中最常见的为脑梗死或头晕等就诊于神经内科(48%); 其次为体检发现颈动脉狭窄后就诊于血管外科(20%); 因单眼视力下降就诊于眼科(16%); 其余患者为治疗其它疾病分别于内分泌科、心内科、心外科、肝胆外科住院期间发现颈动脉狭窄而转入血管外科(16%)。25例患者中，左侧颈动脉狭窄11例(44%); 右侧13例(52%); 双侧而右侧较重者1例(4%)。患侧颈内动脉重度狭窄几近闭塞3例(12%); 狭窄率70%~99%共18例(72%)，其中4例经高分辨磁共振颈动脉易损斑块分析提示易损斑块伴斑块内出血，1例颈动脉超声提示溃疡斑块; 狭窄率50%~69%共3例(12%)，其中2例经高分辨磁共振斑块分析提示易损斑块伴斑块内出血，1例颈动脉超声提示溃疡斑块，3例均已出现脑梗死或眼部症状; 支架置入术后再狭窄1例(4%)。

1.2 手术及TCD监测方法 1.2.1 手术方法

常规术区碘伏消毒，取术侧胸锁乳突肌前缘纵切口，逐层切开显露颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉、甲状腺上动脉，小心游离。给予肝素抗凝后，试阻断颈内动脉，根据TCD显示血流下降程度决定是否转流。若血流速度下降值大于定标流速的50%，则采用转流。适当升高血压，分别阻断颈内动脉、颈总动脉、颈外动脉、甲状腺上动脉，自颈总动脉外侧远端向上切开，达颈内动脉斑块上方共长约4 cm，仔细轻柔剥脱动脉内膜及斑块。肝素盐水冲洗切开动脉腔，并清理管腔。6-0的Proline滑线固定远端内膜片，若患者颈动脉血管周径较细，应用人造血管补片修补颈动脉切口，应用5-0与Proline滑线将修剪后的人造血管补片与颈动脉切口连续全层缝合，留约三针时阻断血管、取出转流管，完成补片及颈动脉缝合，松开颈内动脉阻断排气后再次阻断，松颈总动脉阻断排气后再次阻断，将排气处的最后一针打结，缓慢松甲状腺上动脉、颈外动脉、颈总动脉阻断，TCD检查示血流恢复，检查有无漏血及各动脉搏情况，置引流管，清点器械，逐层缝合切口。

1.2.2 TCD监测方法

术中TCD监测采用德国DWL经颅多普勒仪(型号:Multi-Dop X)。麻醉成功后，患者取仰卧位，头偏向手术对侧，将监护头架固定在患者头部，用2兆监测探头经患侧颞窗探测到朝向探头清晰的血流信号(深度40~60 mm，根据具体情况进行调整)后，轻柔压迫患侧颈总动脉，血流速度明显下降提示为大脑中动脉，固定探头。

参数设置:单通道双深度，深度差≥取样容积。记录麻醉至少5 min之后患侧大脑中动脉(middle cerebral artery, MCA)峰值流速(单位:cm/s)，以此定标，并全程记录血流速度变化及微栓子信号情况。其中，微栓子信号(microembolic signal, MES)的确定根据第九届国际脑血流动力学会议调查委员会所描述^[5-7]:①短时程，＜300 ms; ②信号强度比背景≥3 dB; ③单方向出现于多普勒频谱中(动态范围设置适当时); ④音频信号为尖锐"鸟鸣"或"哨音"。我院使用DWL经颅多普勒仪进行监测时采用双深度探头，应确定信号出现在相邻不同深度之间具有时间差^[7]，即M模显示斜行高亮信号。

2 结果 2.1 TCD术中监测情况 2.1.1 血流速度变化

除3例术中发生探头移位而未记录完整(均使用转流)外，余22例均全程监测。夹闭动脉后血流速度下降值小于麻醉后基值50%的患者4例(5%)，未使用转流管; 下降值为麻醉后基值的50%~70%者16例(73%)，其中1例因颈总动脉管径较粗，放置转流管失败，余均使用转流管; 下降值大于麻醉后基值70%者6例(27%)，均使用转流管(图 1A)。其中1例患者开通颈动脉后缝合过程中，TCD监测显示MCA血流速度再次明显下降，而血压比较平稳，不考虑血压变化导致流速下降。立即造影提示颈内动脉颅内段血栓形成，遂给予紧急取栓术，MCA血流恢复正常。术后患者恢复良好，未出现新发神经系统症状。

2.1.2 微栓子监测

夹闭颈动脉时仅1例患者出现短阵栓子雨，余患者均未监测到。使用转流管的21例患者中，7例在开放转流管时出现MES，探测到1个MES至短阵栓子雨不等(图 1B)。缝合完毕开放颈动脉瞬间，11例患者出现MES，1个至10余个不等(图 1C)。其中1例患者开放颈外动脉时，于MCA监测到1~2个MES。开通颈动脉之后5 min内继续监测，仍有6例患者监测到MES，2个至9个不等。

2.2 术后并发症

术后有1例(4%)患者出现言语不利、口角左偏等神经系统缺损症状，2例(8%)出现谵妄，经积极药物治疗后好转。余22例(88%)患者未出现新发精神神经系统症状。无死亡病例。

2.3 术后1月至半年复查颈动脉超声

CEA术侧超声检查表现为术后改变、未见明显异常10例(40%); 狭窄率＜50%者5例(20%); 狭窄率50%~69%者2例(8%); 继发血栓形成并存在70%~99%狭窄者1例(4%); 余7例(28%)患者未遵嘱复查。

3 讨论

CEA是目前一项比较成熟的治疗颈动脉狭窄、预防卒中的干预方法。然而，由于CEA需要术中阻断颈动脉以完成内膜剥脱，其围手术期安全性一直倍受关注。通过分析我院近1年25例TCD监测下的CEA病例，我们发现，术后只有少数病例出现脑卒中症状，且比较轻微，发生率与文献报道相似^[8]。通过TCD可监测CEA术中栓子脱落、MCA血流速度、改进术者使用颈动脉转流管的技巧等情况^[9]，其普及率高、较为廉价，对血流速度变化敏感，且能实时监测栓子脱落，非常实用; 但是由于约10~15%患者颞窗不透声，故这部分患者无法行TCD监测^{[10, 11]}。

查阅文献，术中TCD监测MCA血流速度通常记录平均流速^[12]，或峰值流速^[13]，或二者皆记录^[14]。我们根据所用仪器实际情况，采用峰值流速，原因如下:由于术中操作使用电刀，或操作关键点可能出现栓子雨或其它干扰，导致背景清晰度差，包络线失去作用，血流速度需手动测量，此时，峰值流速很容易测量，可以最快的速度告知术者血流变化情况，而此种情况下，仪器并不能直接显示平均流速，需根据峰值流速及舒张末期流速进行计算，比较耽误时间。

我们TCD监测的结果显示，大于半数的患者夹闭颈动脉后MCA血流速度下降值大于50%，故使用转流。但有1例因颈总动脉管径较粗，所用转流管球囊直径不足以封堵血流，故放弃。其中1例在开通血管后血流速度再次降低，之后造影提示血栓形成，进而紧急取栓，避免了脑缺血的发生。在监测过程中，多数病例都监测到了MES，数量不一。其中，1例患者夹闭颈动脉时出现短阵栓子雨，此时血管内膜尚未暴露，故除外气栓可能，考虑夹闭血管操作可能会造成斑块碎片脱落。缝合完毕开放颈动脉瞬间，近半数患者出现MES，此时出现MES尚不能判断为气栓抑或固栓; 其中1例患者开放颈外动脉时，于MCA监测到1~2个MES，提示颈内动脉闭塞(术中为夹闭)时，眼动脉侧支(即颈外动脉到颈内动脉侧支)开放，颈外动脉系统的栓子可经此侧支到达颈内动脉系统。既往文献报道，术中MES与术后卒中有一定相关性^[10]。由于病例数较少，我们并没有观察到术中MES与术后并发症的相关性。

综上所述，CEA是目前比较安全有效的预防脑卒中的方法。术中TCD对血流速度及MES的监测，使术者能够实时了解狭窄侧供血及栓子脱落情况并及时调整，可为手术安全提供保障。