2019, Vol. 46扩展功能
文章信息
- 陈炎, 林清, 何艳斌, 虞容豪
- CHEN Yan, LIN Qing, HE Yan-Bin, YU Rong-Hao
- 慢性意识障碍患者阵发性交感神经过度兴奋综合征的临床分析
- A clinical analysis of paroxysmal sympathetic hyperactivity in chronic disorders of consciousness
- 国际神经病学神经外科学杂志, 2019, 46(5): 515-519
- Journal of International Neurology and Neurosurgery, 2019, 46(5): 515-519
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文章历史
收稿日期: 2019-01-09
修回日期: 2019-05-23
2. 中山大学附属第一医院康复医学科, 广东省广州市 510080;
3. 广东省工伤康复医院颅脑损伤康复科, 广东省广州市 510440
阵发性交感神经过度兴奋综合征(paroxysmal sympathetic hyperactivity, PSH)是一组以心率增加、血压升高、呼吸急促、体温升高、出汗和姿势或肌张力障碍为临床特征的综合征[1]，常继发于多种严重获得性脑损伤，轻微的非伤害性刺激，如疼痛、吸痰、被动运动、体位变化等，甚至尿潴留、便秘即可诱发。它可能使病情恶化，对意识恢复和功能康复造成不利影响[2]。国内外现有的PSH研究多以创伤性脑损伤患者为研究对象，以慢性意识障碍患者为研究对象者极其少见。所以，PSH与意识障碍严重程度的关系以及对疾病预后的提示意义尚不明确。本研究通过对慢性意识障碍患者的观察，探讨PSH的发生率、与意识障碍严重程度的关系及其对患者意识恢复的影响。
1 对象和方法 1.1 研究对象收集2010年1月至2016年12月在解放军南部战区总医院(原广州军区广州总医院)神经康复一科住院治疗的慢性意识障碍患者126例。
纳入标准:①年龄≥18岁; ②入院24 h内以修改版昏迷恢复量表(coma recovery scale-revised, CRS-R)评分诊断为植物状态或微意识状态; ③意识障碍病程≥28天。
排除标准:①因药物中毒、肿瘤、代谢性疾病及炎性疾病所致意识障碍; ②本次发病前有脑损伤病史; ③病历资料不全。
1.2 研究方法本研究为回顾性研究。根据患者的临床特征将收集的病例分为PSH组和对照组:①PSH组患者依据Blackman[3]诊断标准:体温≥38.5℃; 心率≥130次/分; 呼吸频率>20次/分; 收缩压≥140 mmHg; 躁动; 出汗; 肌张力障碍(如僵硬或去脑强直)。出现以上5项症状，且每天至少发作1次、持续3 d，并排除其他疾病。②对照组，不伴PSH发作的患者。
观察患者PSH的发生率; 分析比较两组患者年龄、性别、损伤机制[创伤性/非创伤性(缺血缺氧性脑病和脑血管疾病)]、入院时格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale, GCS)评分、CRS-R评分、脑电图结果(按照Synek标准分级)以及重症监护时间(ICU时间)的差异。
发病1年后采用格拉斯哥结局量表(Glasgow Outcome Scale, GOS)对患者进行随访，比较两组患者的GOS评分、意识恢复率和死亡率。
1.3 统计学方法采用SPSS 22.0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用独立样本t检验; 计数资料以百分比表示，组间比较采用χ2检验; 等级资料组间比较采用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 基本资料慢性意识障碍患者126例，男性85例，女性41例; 年龄18~78岁，平均年龄(39.83±15.43)岁。符合PSH诊断标准者33例(26.19%)，男性24例，女性9例; 年龄18~68岁，平均年龄(35.19±13.11)岁。将患者按照损伤机制分类，不同损伤机制的PSH发生率具体见表 1。
| 损伤机制 | 意识障碍患者 (n=126) |
PSH患者 (n=33) |
PSH发生率 |
| 创伤性脑损伤 | 59 | 12 | 20.34% |
| 缺血缺氧性脑病 | 36 | 12 | 33.33% |
| 脑血管疾病 | 31 | 9 | 29.03% |
成功随访患者83例。如表 2所示，PSH组患者平均年龄(35.19±13.11)岁，相比对照组平均年龄(42.86±16.17)岁年轻，差异具有统计学差异(t=-2.119, P＜0.05);两组患者在性别、损伤机制(创伤性/非创伤性)、GCS评分、CRS-R评分、脑电图分级和ICU时间上差异无统计学意义(P>0.05)。
发病1年后对两组患者进行GOS评分，PSH组患者(1.88±0.99)分低于对照组(2.53±1.36)分，差异有统计学意义(t=-2.415, P＜0.05);PSH组患者意识恢复清醒者6例(23.08%)少于对照组28例(49.12%)，差异有统计学意义(χ2=5.009, P＜0.05)。PSH组死亡11例(42.31%)，对照组死亡17例(29.82%)，两组比较差异无统计学意义(χ2=1.245, P>0.05)。
| 项目 | PSH组(n=26) | 对照组(n=57) | t/χ2/Z | P |
| 性别 | 0.474 | 0.491 | ||
| 男性 | 18(69.23) | 35(61.40) | ||
| 女性 | 8(30.77) | 22(38.60) | ||
| 年龄(岁) | 35.19±13.11 | 42.86±16.17 | -2.119 | 0.037 |
| 损伤机制 | 1.436 | 0.231 | ||
| 创伤性脑损伤 | 10(38.46) | 30(52.63) | ||
| 非创伤性脑损伤 | 16(61.54) | 27(47.37) | ||
| GCS评分(分) | 6.58±2.04 | 7.07±1.92 | -1.065 | 0.290 |
| CRS-R评分(分) | 5.85±2.56 | 6.46±2.61 | -0.993 | 0.324 |
| 脑电图分级 | -0.234 | 0.815 | ||
| Ⅰ | 6 | 11 | ||
| Ⅱ | 4 | 5 | ||
| Ⅲ | 3 | 12 | ||
| Ⅳ | 9 | 22 | ||
| Ⅴ | 4 | 7 | ||
| ICU住院时间(d) | 42.65±26.52 | 47.16±45.24 | -0.471 | 0.639 |
| GOS评分(分) | 1.88±0.99 | 2.53±1.36 | -2.415 | 0.019 |
| 意识恢复 | 6(23.08) | 28(49.12) | 5.009 | 0.025 |
| 死亡 | 11(42.31) | 17(29.82) | 1.245 | 0.265 |
意识障碍指人们对自身和环境的感知发生障碍，病程超过28 d者为慢性意识障碍，包括植物状态(又称无反应觉醒综合征)和微意识状态。慢性意识障碍患者通常脑损伤严重，各种并发症发生率很高。PSH是严重获得性脑损伤后的常见并发症，近年在慢性意识障碍患者中也越来越多地被发现。本研究通过对126例慢性意识障碍患者的临床资料进行分析，结果显示PSH的发生率为26.19%(33/126)，与Pignolo等[2]对植物状态人群研究的结果(26.1%)相近，并且Pignolo等[2]指出，病因是发生PSH的关键因素。大多数研究者认为PSH最常见的病因是创伤性脑损伤[4]，其PSH的发生率为8%~33%[5]，出现这种结果是因为创伤性脑损伤的发病率通常高于其他类型脑损伤。与以上研究不同，虽然本研究中意识障碍患者以创伤性脑损伤发病率最高，但是PSH的发生率以缺血缺氧性脑病患者最高33.33%(12/36)。同样的结果出现在Krach等[6]的研究中，缺氧性脑病PSH的发生率(29%)是创伤性脑损伤(14%)的两倍。此外，Baguley等[7]发现有高达62.9%的创伤性脑损伤伴PSH患者曾经历过缺氧，提示严重的缺氧性脑损伤可能是PSH重要的病理生理因素。由于本研究纳入患者的损伤机制只有创伤性脑损伤、缺血缺氧性脑病和脑血管疾病3类，尚不能说明缺氧性脑损伤是发生PSH的主要病因。
不同研究的PSH发生率存在较大差异，可能是由于各项研究采用的诊断标准不同。自1993年起相继提出过9套诊断标准[8]，各套标准在评估时间、临床症状的最少数量和严重程度方面存在差异。而且部分患者临床症状不典型，易与癫痫、脓毒症、中枢性高热、恶性综合征等疾病相混淆，容易过度诊断或者漏诊、误诊，导致确诊困难。另外，PSH发生率会随着时间的推移而下降，在脑损伤后不同的时间观察可能得出不同的发病率结果。创伤性脑损伤患者在发病后7 d内的PSH发生率为24%，2周后下降到8%[5]; PSH平均持续时间为18~162 d，大多数情况下症状在1年内消失[9]。
本研究PSH组患者相对年轻，与既往研究结果一致。已有研究证实[10]，年龄是发生PSH的独立预测因素，年龄较小是发生PSH的危险因素，推测是因为年轻患者自主神经系统对外界刺激的反应强于老年患者。与既往PSH患者男性多见的研究结果不同的是[3, 11]，本研究虽然男性在PSH组占多数(18例，69.23%)，但与对照组相比差异无统计学意义，性别因素是否影响PSH的发生尚无定论。PSH的男性高发病率可能是因为在严重脑外伤患者中男性所占比例高(不论有无PSH)[12]，与男性高危职业从业者多、外伤机会增加有关[13]; 也可能是因为女性通过孕酮和雌激素等激素的作用，在脑损伤后能保持更好的免疫功能、抵御休克，减少继发性脑损伤，使得女性PSH发生率相对男性低[14]。
有研究提出，较低的GCS评分是发生PSH的重要危险因素[15]，大部分PSH患者GCS评分小于8分[4]，平均评分甚至低至4分[7]。本研究中无论是PSH组还是对照组，大部分患者GCS评分均低于8分，两组患者在入院GCS评分、CRS-R评分、脑电图分级和ICU住院时间方面的差异无统计学意义，说明意识障碍严重程度不一定是导致PSH发生的危险因素。多项研究结果显示，PSH的发生与病变位置有关，脑深部病变出现PSH可能性大。Hinson等[16]认为累及后胼胝体、内囊后肢受损更容易发生PSH; Lv等[11]、胡晓等[17]指出病灶累及脑室周围白质、胼胝体及间脑发生PSH多见; 齐恩博等[15]认为颅底创伤是导致PSH发生的原因之一，并且意味着预后不良; 而Baguley[7]等发现弥漫性轴索损伤是PSH的重要致病因素。也有研究者认为[5]，PSH与脑损伤的整体严重程度有关，而不是单一的特定病灶导致。Renner[18]认为PSH可能与神经内分泌紊乱有关，具体机制未能确定。
PSH是否预示着预后不良尚存在争议。在植物状态患者中，PSH与低GOS评分相关，伴发PSH更容易进入持续性植物状态[19]。PSH患者往往住院时间更长，治疗需求更大，GOS评分和功能独立性量表评分更低[20-22]，残疾评分更高[23]。林清等[24]在对脑损伤后意识障碍患者意识恢复影响因素的研究中观察到，PSH是意识恢复的独立且首要影响因素。本研究中PSH组GOS评分显著低于对照组，意识恢复清楚者(6例，23.08%)显著少于对照组，仅有1例获得4~5分的较好恢复，支持上述研究结果。分析原因，PSH可能是继发性脑损伤的潜在危险因素。PSH发作时，高热影响脑灌注压和脑血流，导致继发性脑损伤[1, 25]; 持续过度通气可使血管收缩，致脑组织缺氧; 持续高血压可使脑血流增加，导致脑水肿加重、再出血[13]。其次，PSH与儿茶酚胺水平升高有关，可能导致心律失常、肺水肿和免疫抑制; 继而引起局灶性肌细胞溶解和心肌坏死[26]。此外，PSH还可导致全身代谢亢进、体重下降、水电解质和酸碱平衡紊乱等[22]，阻碍原发病和继发于PSH的器官损害的治疗和恢复。鉴于PSH对机体的有害影响，许多研究结果显示其与相对较高的死亡率相关，本研究中虽然PSH组死亡率(11例，42.31%)高于对照组(17例，29.82%)，但差异无统计学意义。持不同观点的研究者认为，PSH虽然导致急性期病情加重，但与预后无关。Femandez-Ortega等[27]发现虽然PSH组患者的ICU住院时间更长，并发症、气管切开及机械通气者更多，但在出院时意识水平和GOS评分方面与无PSH组患者相比无显著差异; Laxe等[20]对PSH和无PSH患者的GOS评分、残疾评分和独立功能测量评分进行为期3年的观察比较，结果显示PSH并不影响后期的功能康复。
虽然PSH可能导致继发性脑损伤从而加重病情或者影响预后，但它也是一个可治疗因素，及时诊断治疗对于最大化疗效、改善功能至关重要。目前PSH的相关研究多为个案或小案例系列研究，病理生理学证据有限，命名、诊断标准和治疗尚未达成共识，需要进一步探索，以期改善意识障碍患者的预后。
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