术后认知功能障碍(postoperative cognitive impairment, POCD)是术后患者的常见临床症状，指患者术后持续存在的记忆力、抽象思维、定向力障碍，同时伴有社会活动能力的减退，即术后人格、社交能力及认知能力和技巧的变化。术后POCD影响因素复杂，包括病人因素(年龄、合并症等)、麻醉因素(麻醉方式、麻醉药物等)、围术期管理以及手术类型等。近年来有研究显示麻醉深度与患者术后认知功能改变具有相关性^{[1, 2]}。但因神经系统疾病本身易导致患者认知功能的改变，临床研究中较少提及麻醉因素对神经外科手术患者术后认知功能的影响。张海静等通过与非颅脑手术的对比研究，发现脑电双频谱指数(bispectral index, BIS)在颅内肿瘤手术中监测镇静深度同样安全有效^[3]，基于以上研究成果，本研究以我院行神经外科手术的患者为研究对象，拟探讨不同麻醉深度对行幕上肿瘤切除术患者术后认知功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法 1.1 一般资料

选取2017年6月~2018年4月于我院择期全麻下行幕上肿瘤切除术的患者，纳入标准:(1)年龄＜65岁，手术麻醉耐受性良好; (2)美国麻醉医师学会分级(American Society of Anesthesiologists Classification, ASA):Ⅱ或者Ⅲ级; (3)预计手术时间200~400 min; (4)术前简易智能量表(simple mental state examination scale, MMSE)评分≥24分; (5)患者及其家属签署知情同意书。排除标准:(1)存在长期使用大量镇静、抗抑郁药物或药物依赖等精神病史; (2)合并其他神经系统疾病(如脑炎、脑出血等); (3)有视听及语言障碍患者。剔除标准:(1)手术时间低于200min或者大于400min; (2)术中90%时间内BIS无法维持在预定范围内; (3)术后随访信息不全。根据随机双盲对照原则分为两组:L组(BIS45-60)以及D组(BIS30-45)。本研究经医院医学伦理委员会审查批准。

1.2 麻醉方法

L组及D组患者入手术室后均予常规监测生命体征、开放外周液路、消毒铺巾等准备，静脉麻醉诱导采用丙泊酚(批号:MY953，AstraZeneca公司，意大利)+顺苯磺酸阿曲库铵(批号:16031722，江苏恒瑞医药股份有限公司)+舒芬太尼(批号:160302，宜昌人福药业有限责任公司)方案^[4]。气管插管后给予常规机械通气，呼吸参数调节:VT6-8ml/kg，RR12次/min，IE1/2，ETCO235-45mmHg，FiO280%。术中按需给予血管活性药物，使血压波动不超过基础值的20%，同时L组及D组调节丙泊酚和瑞芬太尼(批号:6180410，人福医药集团股份公司)输注速度使BIS值维持在相应的范围内，其中依据本院临床实际应用情况，L组使BIS值维持在45~60范围内，D组使BIS值维持在30~45范围内，并按手术需要间断给予顺势阿曲库铵及舒芬太尼，维持麻醉深度稳定。

1.3 监测项目

(1) 所有患者于诱导前(T0)、置入气管导管前(T1)、切皮时(T2)、缝皮时(T3)、定向力恢复时(T4)时通过心电监护仪观察和记录平均动脉压(mean arterial pressure, MAP)、心率(heart rate, HR); (2)所有患者于术前、术后第1、3及7天采用MMSE对所有患者进行评分，MMSE评分是临床工作中常用评定认知水平的简单有效的指标，包括定向力、记忆力、注意力和计算能力、回忆能力以及语言能能力等5方面内容，评分越低，认知功能损伤越严重，MMSE评分低于24分则认为发生认知障碍^[4]。

1.4 统计学处理

应用SPSS 20.0软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验，组间不同时点比较采用重复测量方差分析，计数资料采用χ²检验。以P＜0.05认为有统计学意义。

2 结果 2.1 两组患者一般资料及术中情况比较

本研究100例患者中共94例完成最终测试。其中L组48例，包括男26例，女22例，2例因术中未能在常规时间内维持规定的麻醉深度而剔除; D组46例，包括男17例，女29例，2例因术中麻醉深度维持不良而剔除，2例因术后数据不全而剔除。两组患者一般资料及手术时间、肿瘤的部位及体积、术中出血量以及术后恢复时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表 1。

2.2 两组患者MAP及HR比较

两组患者T0时HR及MAP与T0比较比较差异均无统计学意义(P>0.05)，两组患者T1、T2和T3时HR及MAP显著降低(P＜0.05), T4时HR及MAP变化差异无统计学意义(P>0.05);两组患者各时间点MAP、HR比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表 2。

2.3 两组患者MMSE评分比较

两组患者术前MMSE评分比较差异无统计学意义(P>0.05);两组患者术后第1、3以及7d的MMSE评分低于术前(P＜0.05)。与L组比较，术后第1、3d，D组患者MMSE评分显著增高(P＜0.05);术后第7d，两组患者MMSE评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

本研究中两组患者基本情况、肿瘤部位及体积、手术时间及术中出血量等比较均无统计学差异，麻醉方式选择为全凭静脉麻醉，术中维持平稳的血流动力学，无术中知晓情况的发生，均衡了其对认知功能评估的影响。研究过程中参与术后随访的人员不参与术中麻醉管理，排除了研究人员的主观性。

BIS在1996年被美国食品与药品管理局(FDA)批准用于临床监测麻醉深度，其来自于原始脑电图，经过功率谱分析、双谱分析、近爆发抑制及抑制分析去寻求脑电在麻醉镇静中的特征，最终产生BIS值^[5]，是目前判断镇静水平和麻醉深度较为准确的一种方法。BIS监测敏感度更高，特异性更强，能及时准确指导麻醉医生对病人情况作出反应，且BIS值与丙泊酚麻醉深度相关性极好^[6]，因此全凭静脉麻醉下在幕上肿瘤切除术中运用BIS进行麻醉深度监测具有一定的可靠性。

随着社会经济实力和医疗技术的发展，能够对神经外科疾病进行早期以及更加明确地诊断，接受神经外科治疗的患者也是逐年的增加，术后POCD的发生也得到了越来越多的关注。有报道术后POCD是中枢神经系统、内分泌系统以及免疫系统功能紊乱引起的多因素疾病。本研究中两组患者术后第1、3天时MMSE评分均较低，认为与手术类型相关，神经外科手术对患者造成的脑损伤普遍存在，因此术后POCD发生率较高。但两组患者术后第1、3天MMSE评分存在显著差异，与D组相比，L组评分明显降低，这与李三亮等的研究结果相吻合^[7]。我们考虑深麻醉状态下可能通过以下述机制减轻脑损伤，避免患者术后认识功能损害的程度进一步加深。首先，Alkire在早期的研究中就发现当BIS值为54时，大脑的代谢率较正常时下降约46%，而将BIS值降到37时，大脑代谢率则下降60%^[8]，表明深麻醉状态下可以通过降低大脑的代谢率起到脑保护作用。其次，有研究表明神经甾体激素(如去甲肾上腺素、皮质醇等)与神经元功能(分化、突出的可塑性、神经递质的释放以及学习记忆功能等)密切相关^[9]，维持海马的正常功能需要一定量的糖皮质激素，但高水平的糖皮质激素的分泌会引起神经元永久性的损害^[10]，而深麻醉下可以抑制手术创伤导致的应激反应，减少围术期糖皮质激素的生产，减轻术后脑损伤。另外，机体免疫系统通过调节神经细胞的完整性、可塑性以及神经生成过程，进而对神经行为学产生影响，深麻醉减轻外科手术对免疫功能的影响，维持围术期免疫系的相对稳定，提高机体抗感染能力，减轻术后患者认知功能的损害^[11]。同时，炎症反应也是我们围术期不能忽略的关键因素，研究证实炎症反应与术后POCD有明显的相关性^[12]。有研究发现，白细胞介素-1、白细胞介素-6以及肿瘤害死因子α能激活脑内的星形胶质细胞及小胶质细胞，使其进一步的释放炎性细胞因子^[13]，炎症介质的大量释放引起了具有诱导性一氧化氮合酶的表达，继而释放具有神经毒性的自由基如NO，从而引起的严重的氧化应激反应，最终导致的神经细胞的损伤甚至死亡^[14]，从而造成认知功能的损伤。而陈佳等通过对高迁移率族蛋白B1(晚期促炎性细胞因子)的研究则发现深麻醉可以抑制炎症反应，起到脑保护作用，降低POCD发生率^[15]。

综上所述，与BIS维持在45~60相比较，术中BIS维持在30~45对颅脑幕上肿瘤患者术后早期的认知功能影响更小，有利于降低患者术后护理难度，促进患者术后康复，极大的减轻社会和家庭的医疗负担。