良性阵发性位置性眩晕(benign paroxysmal positional vertigo, BPPV)，俗称耳石症，是前庭周围性眩晕中最常见的一种，该病主要表现为在特定头位时出现的短暂眩晕发作和眼球震颤，严重时可伴有恶心、呕吐。经相应的手法复位治疗，绝大多数患者眩晕症状消失。然而，部分患者在手法复位后仍有残余头晕(residual dizziness, RD)，表现为非旋转性头晕、行走不稳、漂浮感等，症状持续存在或头位改变时出现，不伴眩晕和眼球震颤。RD的存在对患者特别是老年患者的生活造成了诸多困扰。本文将对近年来国内外BPPV手法复位后RD的相关研究进展做一综述。

1 残余头晕的发病率

RD总体发病率约为13%~61%，往往出现在手法复位后的1月内，到1月时RD的发生率通常已降至30%以下。王兆霞等^[1]前瞻性随访了284位BPPV患者手法复位后RD的发生情况，结果发现BPPV复位后15天、30天、60天及90天后RD的发生率分别为23.49%、13.67%、9.29%及7.75%。近年来对于RD持续时间的研究相对较少，2013年以前的一些研究提示，RD的平均持续时间约为数天到十余天^[2-4]。见表 1。

2 RD的相关危险因素

RD发生的相关危险因素尚未完全明确。与原发性BPPV相比，继发于其他外周前庭病变的BPPV患者往往更易发生RD，且持续时间更长^[10]。目前认为在原发性BPPV中，RD的发生主要与治疗前眩晕的持续时间、老龄、焦虑/抑郁状态、椭圆囊功能异常、自主神经功能障碍、手法复位的次数等诸多因素有关。见表 1。

2.1 复位前眩晕的持续时间

Teggi等^[3]对90例BPPV患者进行手法复位后的随访，评估RD的发生率及相关影响因素，结果发现成功复位第二天，28例受试者(31.1%)出现RD，平均持续时间为(11.6±3.9)d。RD患者BPPV持续时间较长，且BPPV持续时间与RD持续时间呈正相关^[3]，提示RD与手法复位前眩晕的持续时间有关，其原因可能为手法复位前眩晕的持续时间较长可导致中枢适应延迟^[11]，使患者需要更长的时间恢复。该研究提示BPPV的早期诊断和及时手法复位治疗对于减少RD的发生有着非常重要的作用。

2.2 发病年龄

老年BPPV患者RD发生率相对较高。Teggi等^[9]一项针对65岁以上老年BPPV患者的研究发现，72岁以上组的BPPV患者手法复位后第2天RD发生率为56.7%(17/30)，明显高于72岁以下组的RD发生率16.7%(5/30)。该研究观察到患者的年龄与RD的发生有显著的相关性。其可能的原因有：老年患者通常有视觉和本体感觉功能减退，同时也有前庭功能的整体损害，这会导致老年人平衡能力降低，使得RD发生率升高^[8]。同时，年龄大使得耳石的吸收能力下降，复位后耳内还留有耳石碎片。另外，耳石复位后中枢未完全代偿，耳石功能需要一定时间恢复^[12]。患者的病程越长，复位后残留的症状越明显，不稳定感越严重，造成的应激压力越大，而眩晕症状越严重，患者的恐惧感就越明显，RD持续的时间就越久^[13]，这在老年人中尤为明显。

2.3 焦虑障碍

既往研究表明心理问题与眩晕和平衡问题有关。Wei等^[6]在一项关于焦虑抑郁对BPPV首次手法复位治疗效果影响的研究中发现，具有显著焦虑和/或抑郁的患者即使接受有效的手法复位治疗，也更有可能出现RD。焦虑水平高的患者在没有耳石或前庭功能障碍的情况下，即使急性眩晕消失后，仍表现出更持久的头晕^[9]。另外，高达20%的焦虑症患者有恐惧性姿势性眩晕(phobic postural vertigo, PPV)，这是一种功能性前庭综合征，包括头晕和不同程度的不稳定，这可能是RD产生的原因^[6]。此外，前庭功能障碍可导致精神障碍，焦虑或抑郁障碍也可作为前庭症状的主要原因^[14]。BPPV反复发作易引发慢性焦虑，并导致焦虑症的心身症状加重。因为害怕跌倒，患者的发作性眩晕可以触发恐慌发作，尤其是那些本身患有焦虑障碍的患者。当患者反复恐慌发作并伴随着对未知的恐惧时，这种紊乱即为惊恐障碍。惊恐障碍的常见症状包括头晕和失控感^[6]，这可能是RD产生的另一种原因。

2.4 前庭诱发肌源性电位异常

前庭诱发肌源性电位(vestibular evoked myogenic potential, VEMP)是诊断BPPV的新兴工具^[15]。目前有两种类型的VEMP可用，一个是颈肌VEMP(cVEMP)，主要反映球囊的功能，另一种是眼肌VEMP(oVEMP)，主要反映椭圆囊的功能^[16]。通过测量o/cVEMPS可以评估椭圆囊和球囊的功能。在Tian等^[17]的研究中，对97位BPPV患者进行手法复位，分别进行oVEMP及cVEMP检查，结果发现在有RD组中，oVEMP的异常率为64.5%，cVEMP的异常率为28.1%。在无RD的组中，oVEMP的异常率为17.9%，cVEMP的异常率为12.5%。RD组oVEMP异常率明显高于无RD组，而cVEMP的异常率在两组间无明显差别，提示了RD的发生与oVEMP异常有关。在Xu等^[18]的研究中发现BPPV患者在受影响侧的刺激比正常对照组表现出更高的异常反应率。同时，BPPV患者oVEMP异常率高于cVEMP。这些发现提示BPPV患者的椭圆囊功能比球囊功能受损更严重，椭圆囊功能障碍在RD发生中起着重要的作用^{[7, 19]}。综上，VEMP异常，特别是oVEMP异常，是RD发生的可能危险因素。

2.5 交感神经功能障碍

越来越多的动物模型证明前庭系统在运动和体位改变中发挥调节心血管的作用。2014年，Kim等^[2]开始研究RD与潜在自主神经功能障碍之间的关系。58例经过成功复位的BPPV患者在复位后3 d内有25例(43%)存在RD，在RD组有11例存在体位性低血压(orthostatic hypotension, OH)，OH发生率为40%，明显高于无RD组OH的发生率(3%)。另外，与无RD患者相比，在Valsalva动作和直立倾斜试验中，RD组患者收缩压下降更大。该研究提示耳石结构在前庭交感反射(vestibular sympathetic reflex, VSR)的发生中起主要作用，而RD患者耳石功能障碍^[12]会影响到维持血压所需的正常的心血管反射。因此，RD患者血压更易波动，更容易出现OH，提示了RD可能与交感神经功能障碍有关。

2.6 其他

Vaduva等^[5]在研究中发现，需要多次手法复位的BPPV患者更容易发生RD，这可能是由治疗期间未完全重新复位而残留的耳石碎片造成的，这些残留碎片导致中枢适应延迟而引发RD。此外，非后半规管BPPV更易出现RD。Wei等^[6]指出，保持其他变量不变，非后半规管受累患者(相对风险比为7.828，P=0.013)更易出现RD。这可能因为，非后半规管受累通常需要多次的手法复位治疗，导致恢复延迟。

3 RD的评估方法 3.1 眩晕残障量表

眩晕残障量表(dizziness handicap inventory, DHI)，常用于评估和量化与眩晕相关的、不平衡症状的存在。Chen等^[20]进行过DHI量表在中国BPPV筛查中的信度及效度评价。该量表由25个项目组成，反映在功能、情绪和生理三个方面对日常生活的影响，根据症状得分最低0分，最高100分^[21]。手法复位成功的BPPV患者，DHI评分通常会有明显下降，但一般不会达到健康对照组的水平^[22]。尤其在情绪方面分数下降较少^[23]，这可能与BPPV本身的不可预知性引起的焦虑相关。尤其是老年人，害怕跌倒在BPPV相关焦虑中起重要作用。对于这些患者，DHI量表是有局限性的，需同时用其他量表进行评估，如活动平衡量表和前庭障碍日常生活活动量表，以便有一个完整的评价。

3.2 视觉模拟量表

另一个用于评估RD存在的工具是视觉模拟量表(visual analogue scale, VAS)。VAS在区分头晕和眩晕上有优势，因此，VAS结合DHI量表，可以更加全面、准确的评估患者RD的情况。VAS评估具有以下的特点：评价简便、易于使用，并且克服了文化和语言的障碍，为眩晕的评估提供了简单的工具^[22]。但是，VAS评分也有局限性，它需要受试者具有良好的理解能力和感受能力。

4 残余头晕的治疗探索 4.1 改善循环治疗

在RD的治疗方面，最常用的是盐酸倍他司汀。Guneri等^[24]发现每天48 mg的盐酸倍他司汀联合Epley手法复位治疗，与单独使用Epley手法复位或联合使用安慰剂相比，可有效缩短RD的持续时间，减轻头晕的严重程度。另一类常用的改善循环药物是具有活血化瘀作用的中成药，如丹红、银杏叶等。Deng等^[25]将86名BPPV患者随机分为丹红治疗组和非丹红治疗组，比较两组患者在成功手法复位后RD的持续时间。结果丹红治疗组RD持续时间短于非丹红治疗组，提示丹红注射液可改善RD。

4.2 抗焦虑药

辅助抗焦虑药物可能对BPPV患者有一定帮助。2012年，Jung等^[26]将73名成功复位的BPPV患者随机分配到药物组(小剂量的依替唑仑)和空白对照组，结果发现，治疗2周后两组DHI得分均有改善，但是，药物组的功能和情绪子项目得分和总DHI得分下降显著，该研究提示抗焦虑药的使用改善了患者的情绪，使患者更快的恢复到日常舒适的状态。然而，由于该研究从未与安慰剂对照组进行比较，因此作者认为在临床实践中尚不能将抗焦虑药常规用于RD的治疗^[26]。

4.3 前庭康复锻炼

目前前庭康复锻炼作为眩晕及平衡障碍的一种治疗方法得到了越来越多的重视。2016年，李斐等^[27]将38名成功复位治疗24 h后仍有RD的BPPV患者随机分为两组：Cawthorne-Cooksey前庭康复训练组及对照组，每组各19例，共随访4周。结果发现复位后第2~4周随访时前庭康复训练组DHI评分均低于对照组。提示对手法复位后遗留有RD的BPPV患者早期进行适当的前庭康复训练有助于促进中枢前庭补偿，减少残余症状，改善患者的生活质量，可作为BPPV的辅助治疗^[28]。

5 小结

总之，约有13%~61%的BPPV患者在成功手法复位的1月内仍有RD症状，给患者的健康相关生活质量带来了诸多影响。特发性BPPV患者RD的发生可能与老龄、BPPV起病到就诊时间、患者的焦虑、抑郁等情绪因素，VEMP功能异常、交感神经功能障碍以及手法复位的次数有关。DHI结合VAS量表是临床常用的RD评估工具。目前尚无治疗RD的特效药物，前庭康复训练，作为一种辅助治疗手段，可能有助于改善患者的RD症状。