面神经(Facial never，FN)功能的保护是听神经瘤(Acoustic neuroma, AN)手术的重要关注目标。随着术中神经电生理监测技术的发展，自发肌电反应(spontaneous muscle activity，SMA)、电刺激诱发肌电图被用来识别和保护面神经, 结合神经影像及手术技术的提高，面神经的解剖保留率能达到83%~91%，但功能保留率只能达到61%~85%^[1-3]，面神经功能的保留仍是听神经瘤手术的重要难关。研究发现在SMA监测中会表现出不同的肌电信号模式，包括Spikes、Bursts、A trains、B trains、C trains，研究发现其中A trains模式可能与术后面神经功能损伤有关^[4]。针对本科室收集的术中SMA资料，本文将讨论其在听神经瘤手术中的运用。

1 资料和方法 1.1 一般资料

从本手术组2016年1月至2017年12月收治的接受听神经瘤手术治疗的患者中筛选出符合条件的患者：首次进行手术治疗，排除既往放射治疗和神经纤维瘤病诊断的患者，排除术前面神经功能损伤的患者，肿瘤全切且术中面神经解剖结构完整保留，术后随访至少1年。纳入研究共61例，女性34例，男性27例，年龄28~71岁，平均(49±9.1)岁。肿瘤大小采用Koos分级：4级42例、3级14例、2级5例。术前均行头颅核磁共振、颅底CT及听力检查，由两名医生独立行面神经功能评估。

1.2 手术和神经电生理监测方法

所有患者均由同一手术医生团队及神经电生理技师和医生完成。采用枕下乙状窦后入路切除肿瘤。麻醉诱导完成后术中不再追加肌松药物。采用美国Medtronic公司NIM Eclipse术中神经监测系统。面神经SMA记录针状电极位于眼轮匝肌、口轮匝肌，地线位于患侧三角肌, 滤波范围30~1 500 HZ，灵敏度50 μv/格, 扫面时间50 ms/格，手术全程监测记录SMA出现的类型、位于的通道以及与手术操作的关系。其他监测包括面神经电刺激诱发性肌电图、三叉神经和后组颅神经的肌电图和脑干听觉诱发电位。

1.3 评定标准

面神经功能的评估：根据House-Brackmann(1985年)的标准化分级系统评估，将HB分级Ⅰ~Ⅱ级定义为面神经功能良好，Ⅲ~Ⅵ级定义为面神经功能受损。因有文献研究指出术后1周是评估术后短期面神经功能损伤的关键时间点^[5]，所以本研究采取术后1周作为短期面神经功能损伤的代表。肿瘤大小根据核磁共振资料采用Koos分级标准：Ⅰ级：肿瘤局限于内听道；Ⅱ级：肿瘤侵犯桥小脑角，≤2 cm；Ⅲ级：肿瘤占据了桥小脑角池，不伴有脑干移位，≤3 cm；Ⅵ级：巨大肿瘤，>3 cm，伴脑干移位。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0软件处理所有数据。数据以x±s表示。患者年龄、性别、肿瘤大小、肿瘤囊性变情况与术后面神经功能的相关性采用Logistic回归分析，SMA与术后面神经功能损伤的关系采用卡方检验或Fisher确切概率法分析，P < 0.05为有统计学差异。

2 结果 2.1 SMA

61例患者根据术中SMA和电刺激诱发肌电图均成功定位了面神经并解剖保留完整。其中53例监测到SMA(包括Spikes、Bursts、A trains、B trains、C trains其中任意两种或以上)(图 1)。33例的SMA中包含了A trains，20例为其他形式的SMA，两组患者术后1周面神经功能损伤分别为21例和7例，术后1年面神经功能损伤患者分别为16例和5例，短期面神经功能损伤差异有统计学意义(χ²=4.098, P=0.043)。长期面神经功能损伤差异没有统计学意义(χ²=2.871, P=0.090)(表 1)。

2.2 A trains

眼轮匝肌通道出现A trains 30例，术后1周和1年面神经功能损伤分别是20例和15例；口轮匝肌通道出现A trains 18例，术后1周和1年面神经功能损伤分别是14例和11例；两个通道均出现A trains 15例，术后1周和1年面神经功能损伤分别是13例和10例。A trains出现在口轮匝肌通道、眼轮匝肌通道和两通道均出现对术后1周和1年面神经功能损伤的预测差异没有统计学意义(χ²=2.068，P=0.392和χ²=1.296，P=0.523)(表 2)。

2.3 Koos肿瘤分级和A trains

44例Koos分级4级的患者31例出现Atrains，14例3级患者2例出现A trains。2级患者未出现A trains。Koos肿瘤分级越大术中出现A trains几率越高(χ²=15.371，P < 0.01)(表 3)。

2.4 其他

患者的年龄、性别和肿瘤是否囊性变与术后短期和长期面神经功能损伤没有相关性(r=2.443, P=0.091和r=2.500, P=0.101)。肿瘤大小与术后短期面神经功能损伤具有相关性(r=3.521, P=0.017)，与术后长期面神经功能损伤没有明显相关性(r=1.875, P=0.347)(表 4)。

3 讨论

术中面神经的SMA代表的是对神经机械性或代谢性刺激，有助于提醒外科医生保护神经。这种活动通常以短脉冲或长时间的神经放电形式出现，其出现可以说明手术操作接近神经解剖区域，并不总是表明神经损伤。为了提升面神经解剖和功能的保留率，对面神经的SMA监测进行了更多的观察和研究，并分析其产生的机制和与术后临床结果的相关性。根据观察总结SMA可以分为5种类型：Spikes、Bursts及Trains，Trains包括A、B、C三种模式。Spikes、Bursts为单个波, 他们是肌电图的基本组成成分，在手术过程中任何时候都可能会自发出现，不与特殊的手术操作有关，也不能预测面神经功能。Trains则为周期性EMG反应，一般可以持续数秒甚至数分钟。A Trains表现为周期性正弦曲线样，在SMA监测过程中A Trains的出现几乎与特定的手术活动相关，比如直接或者间接对面神经进行牵拉、剥离等^[6]。在本组研究中也观察到这一现象(图 2)。B Trains是由连续规则的或者不规则的Spikes或Bursts波形成分组成，C Trains则是由一连串的不规则的重叠波形成分组成，B Trains、C Trains多出现在手术步骤中，如骨膜切开和皮肤切开缝合时^[7-9]。但在本组研究中发现，B Trains、C Trains也会出现在对面神经解剖区域附近的肿瘤操作的过程中，经电直接刺激定位证实了面神经的确位于手术操作附近。

一些研究发现神经性放电与术后不同程度的面神经功能损伤之间存在联系，在早期的研究中发现A trains在预测术后面神经功能损伤方面的作用值得怀疑^[7、11]，而近期Prell等已经证明术中A Trains这种病理模式与神经的急性损伤有关，其出现的持续时间与术后面神经损伤的程度有很强的相关性^[12、13]。国内外学者研究也发现术中记录到A trains活动与术后面神经功能损伤具有相关性，A trains活动出现的患者术后第3~7天、第3月和第2年的面神经功能较没有A trains活动的患者面神经功能差，A trains活动持续的时间较长也是术后面神经功能较差的预测因素^[14、15]。本组资料研究发现A trains与其他类型的SMA相比，对短期面神经功能损伤有预测价值，但是这种差异并不显著。还有学者发现A trains无论是在一个或多个通道上发生，都应该视为一种面神经可能损伤的警示^[16]。本研究结果也发现单个通道出现A trains和两个通道均出现A trains对预测术后短期和长期面神经功能损伤的作用上并没有差别。可能是因为样本量较少，因此还需要在以后工作中做更多的收集和研究。

对于听神经瘤术后面神经功能的影响因素研究较多，包括肿瘤的切除率、肿瘤直径、肿瘤是否囊性变等。有学者认为与非全切的患者相比，肿瘤完全切除的患者表现出更差的HB分级^[17]，不同的研究发现即使肿瘤非全切的患者，面神经解剖保留率及术后功能并没有明显的优势^[18]。肿瘤直径被认为是面神经功能损伤的独立危险因素^[19]，当肿瘤直径超过1 cm时，面神经功能良好率从81%下降至56%^[20]，直径大于3 cm时面神经功能障碍的风险增高6倍^[21]。本组研究也发现肿瘤直径越大术后短期面神经功能损伤级别越高，而囊性变与术后面神经功能损伤并没有相关性。

面神经SMA的监测虽然在听神经瘤手术中被采用，术后面神经功能仍可能会出现某种程度的损伤，不过仍然起到了提前警示外科医生的作用，避免出现严重的医源性损伤。SMA中的A Trains相比其他类型的SMA对术后短期面神经功能具有一定的预测价值，因其还可以不增加手术医生的操作步骤和时间，值得研究和运用到听神经瘤手术过程中。