镰幕区脑膜瘤又称镰幕型(或裂孔型)小脑幕脑膜瘤，以往被归类于小脑幕脑膜瘤。由于其位置深在，常向幕下生长，与大脑大静脉、基底静脉、直窦和脑干相连，手术相当困难和危险。有时为保全大脑大静脉、直窦的完整和脑干功能，而放弃肿瘤全切。现将作者2007年以来经锁孔手术的7例该部位向幕上生长的肿瘤患者报告如下。

1 一般资料

7例中男3例，女4例，年龄36~68岁，平均43.6岁。7例中自觉一般、无规律性头痛4例，体检发现3例，均无肢体瘫痪。7例均行CT和MRI检查，肿瘤直径3.0 cm~6.0 cm，其中肿瘤直径4.0 cm以下的6例，6.0 cm 1例。均位于大脑镰和小脑幕交界处, 向幕上生长。

2 手术方法

切口：在肿瘤侧顶部，由于肿瘤向幕上生长，此处距肿瘤较近，无重要功能区。于中线旁1.0 cm行长7.0 cm~8.0 cm的直切口，或中线弧形皮肤切口。在设计切口时，要注意根据头磁共振所见的皮层引流静脉的走行，尽量避开之。在矢状窦旁作一个4.0 cm×2.0 cm骨窗。“工”形切开硬脑膜达矢状窦边沿。

显露和切除肿瘤：牵开相应部位的脑叶，注意牵拉脑叶时用力要适当，不要伤及引流的桥静脉，否则易造成静脉性脑损伤。必要时采用过度换气和使用甘露醇、地塞米松降低颅内压。肿瘤显露满意后(一般不需完全显露，能满足手术即可)，尽可能先电凝、切断肿瘤基底部。如困难，可先电凝肿瘤表面，取瘤钳、剪刀或CUSA分块切除肿瘤。手术中，对肿瘤较大者，应仔细观察大脑大静脉、基底静脉和直窦与肿瘤以及脑干与肿瘤的关系。除了保护好周围脑组织外, 必须保护好大脑大静脉、基底静脉和直窦以及脑干。对于与肿瘤粘连的大脑大静脉、基底静脉和直窦，不要牵拉血管进行分离，而是小心的自血管壁上锐性切除肿瘤，使血管游离于肿瘤之外。必要时为保全病人的功能可以残留小许肿瘤于血管壁上。肿瘤一般与脑干粘连不重，大多可分离切除，且不会伤及脑干。肿瘤切除后，解剖缝合硬脑膜，回复骨瓣，用医用胶水或颅骨锁固定。缝合头皮。

3 结果

7例肿瘤均达到Simpson Ⅰ、Ⅱ级切除(图：肿瘤术前和术后影像)。术后恢复顺利，按期出院，目前均健康生存。

4 讨论

脑膜瘤属于颅内常见的良性肿瘤，其发病率约占颅内肿瘤的20%~30%^[1]，而镰幕区脑膜瘤原归类于小脑幕脑膜瘤，也有人把它归类于松果体脑膜瘤^[2]，小脑幕脑膜瘤的发病率仅占颅内脑膜瘤的2%~5%^{[2, 3]}，由于镰幕区脑膜瘤部位特殊，就更为罕见。镰幕区脑膜瘤的诊断在CT和MRI的应用下是很容易的，具有脑膜瘤的影像学特征。需要注意的是，术前MRI如果皮层引流静脉显示不清，应该做MRV检查或三维CT血管造影^{[4, 5]}，有助于在做颅骨切口时避开引流静脉，以免引起静脉淤血性脑损伤。对于向幕下生长的镰幕区脑膜瘤，一般主张采用单侧或双侧枕下、小脑联合入路^[3]，尤其是大型者(直径大于4 cm)。此入路具有显露范围大，术野清晰，但在牵拉脑组织时注意勿造成脑挫裂伤。

对于以幕上为主、直径小于6.0cm的镰幕区脑膜瘤，我们自2007年以来采用肿瘤侧经顶锁孔入路将其切除^[6]。在手术前，要注意顶部肿瘤侧大脑皮层引流静脉的走行，这有利于选择颅骨切口，进入时避开大脑皮层引流静脉，减少脑损伤，有利于手术进行。术前还要注意了解肿瘤与大脑大静脉、基底静脉、直窦的关系，以便在手术中更好地保护这些组织结构。对肿瘤的显露，如果颅内压不高，可自纵裂池放出脑脊液，使脑塌陷，能达到显露肿瘤的目的。如果颅内压高，可通过过度换气、甘露醇和激素降颅压达到脑塌陷的目的；通过腰穿放脑脊液降颅内压，由于肿瘤较小，一般不用。肿瘤能够完全显露是最好的，先从肿瘤基底部电凝、切除。如果显露有困难，可在显露到可手术切除时，即行肿瘤分块切除，使肿瘤缩小，再全部切除肿瘤。

较大肿瘤可能与大脑大静脉、基底静脉、直窦有粘连，或者起源于直窦壁。如果是一般粘连，可以较容易切除，对于与肿瘤粘连的大脑大静脉、基底静脉，不要牵拉血管进行分离，而是小心的自血管壁上锐性切除肿瘤，使血管游离于肿瘤之外。必要时为保全病人的功能可以残留小许肿瘤于血管壁上。如果肿瘤起源于直窦，手术就很困难，不必勉强切除，可以残留部分肿瘤，术后行放疗, 可以减少肿瘤复发^{[3, 7-9]}。肿瘤一般与脑干粘连不重，大多可分离切除，且不会伤及脑干。

锁孔手术切除向幕上生长的、直径在6.0 cm以内的镰幕区脑膜瘤，具有损伤少，安全，术后恢复快等优点，值得在临床应用。