2014年来，脑卒中已成为我国居民因病致死的首要原因^[1]，其中急性缺血性脑卒中占我国脑卒中的69.6%~70.8%^{[2, 3]}。应用重组人组织型纤溶酶原激活剂(recombinant tissue plasminogen activator, rt-PA)静脉溶栓已成为急性缺血性卒中最有效的治疗方法。大量的研究证明，rt-PA有效挽救缺血半暗带组织的时间窗为4.5 h，且溶栓越早获益越大^[4]。如何减少院前和院内的延误，不断缩短患者发病至溶栓时间(onset to needle time, ONT)和入院到溶栓时间(door to needle time, DNT)，优化急救流程，提高静脉溶栓率是每个卒中中心需要面对的课题。院前通知程序是在卒中患者到达医院前，把患者的信息及病史告知溶栓小组，以便提供更快捷的入院及诊疗。本研究旨在探讨使用120转运联合院前通知程序是否可以有效缩短急性缺血性脑卒中静脉溶栓患者的ONT和DNT，改善卒中患者的预后。

1 对象与方法 1.1 研究对象

回顾性地收集2018年1月至2018年6月在广西河池市人民医院接受静脉rt-PA溶栓的急性缺血性卒中患者的临床数据。急性脑卒中诊断标准参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》标准^[5]。

纳入标准：①发病4.5 h内；②神经功能缺损持续存在超过1 h；③计算机断层扫描除外脑出血、大面积梗死或其他非卒中疾病；④患者或家属签署溶栓知情同意书。

排除标准：①既往有颅内出血、近3月头颅外伤史、近3月有消化道出血史、近2周内大外科手术史、近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺史；②3个月内卒中病史或严重肝肾疾病、颅内肿瘤、出血倾向或出血性疾病、及其他溶栓禁忌情况的患者；③院内卒中患者。

根据患者是否采用120转运及启动院前通知程序，将接受静脉溶栓的患者分为自行转运无院前通知组和120转运联合院前通知组。120联合院前通知组呼叫120救护车，并启动院前通知程序；自行转运无院前通知组自行转运至医院，不使用院前通知程序。

1.2 过程与方法

河池市人民医院自2017年9月开始启动了针对溶栓患者的急诊院前通知程序，建立由急救120、急诊科和神经内科医护人员组成的急性卒中院前微信通知群。急诊科医生在救护车上对疑似急性卒中患者进行FAST (Face Arm Speech Time)评分，并电话呼叫卒中小组，通过微信将患者信息及简要病史传至卒中院前通知群。溶栓小组在卸载患者前完成病床及监护、溶栓药物等溶栓前的准备工作。患者到达后立即启动卒中绿色通道，10 min内由急诊护士采集血液标本送检。由神经内科医师在入院10 min内再次对患者病情进行评估，25 min内协助完成头部CT，与患者家属沟通病情，签署溶栓知情同意书，待确认无溶栓禁忌，立即予溶栓药物治疗。接诊医师在接诊过程中记录各个关键节点时间，如入院时间、CT完成时间、溶栓开始及结束时间、溶栓前进行美国国立卫生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS)评分和改良Rankin量表(modified Rankin Scale, mRS)评分，90 d后对患者进行电话或门诊随访，完善90 d后的mRS评分。

1.3 评估指标

记录所有入组患者的基线资料，如性别、年龄、高血压、糖尿病、房颤、吸烟史、既往卒中史等病史，分别记录自行转运无院前通知组和120转运联合院前通知组rt-PA静脉溶栓的DNT及ONT，将两组进行比较。记录是否有症状性或无症状性颅内出血，收集发病90 d后mRS评分。90天后mRS评分≤2定义为良好结局^[6]。

1.4 统计学方法

使用SPSS 18.0版统计软件进行统计学分析。呈正态分布的计量资料采用均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用成组t检验；非正态分布的计量资料采用中位数和范围表示，两组间比较采用Mann_Whitney U检验。计数资料采用例数与百分数表示，组间比较用χ²检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 一般资料

共纳入了57例接受静脉rt-PA溶栓的患者，平均年龄62.8±12.8岁；男性30例，女性27例；合并房颤患者16例(28.1%)；合并冠心病患者12例(21.1%)；合并高血压患者37例占(64.9%)；合并糖尿病患者7例(12.3%)；既往卒中患者6例(10.5%)；吸烟患者24例(42.1%)。

2.2 两组间基线资料比较

120转运联合院前通知组与自行转运无院前通知组在年龄、性别、房颤比例、冠心病比例、高血压比例、糖尿病比例、既往卒中史比例、吸烟史比例、基线NIHSS评分等基线资料相比较，差异不具有统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表 1。

2.3 两组观察资料的比较

120转运联合院前通知组比自行转运无院前通知组显示出了更短的中位ONT，差异具有统计学意义(P=0.009)。120转运联合院前通知组可显著提高患者90 d后mRS≤2的比例显著高于自行转运无院前通知组，差异具有统计学意义(P=0.007)。两组在DNT、无症状性脑出血和有症状性脑出血方面的差异均不具有统计学差异(P>0.05)。见表 2。

3 讨论

急性缺血性卒中超早期进行静脉溶栓治疗具有严格的时间窗，用药时间越早，获益越大。时间延误是导致大多数急性缺血性脑卒中患者不能接受静脉溶栓治疗的因，它包括院前延迟和院内延迟^[7]。本研究纳入57例rt-PA静脉溶栓的患者，结果发现使用120救护车转运联合院前通知程序可显著的缩短rt-PA溶栓患者的ONT(116 min vs 190 min)，且可显著提高患者90 d后的良好结局比例(56.7% vs 88.9%)，提示院前通知程序可减少溶栓延误，改善卒中患者的预后。Zhang等^[8]在杭州进行的一项纳入182名接受rt-PA静脉溶栓的患者的回顾性研究发现，院前通知程序可以通过缩短ONT，显著改善卒中的结局。黄镪等^[9]对96例在北京宣武医院接受rt-PA静脉溶栓治疗的患者进行研究，结果提示院前预通知方案在急性缺血性卒中患者中是可行的，可以缩短DNT中位数和提高DNT≤60 min的达标率。这两项研究均在人口密集大城市的高级卒中卒心进行，本研究是在人口相对分散的边远山区进行的。然而，本研究的结论与上述两项研究相似，显示使用120转运联合院前通知程序在山区的高级卒中中心是可行的，能缩短ONT，改善卒中患者的预后。本研究结果虽然显示院前通知组DNT中位数比无院前通知组更短(45 min vs 62 min)，然而两组间差异并无统计学意义。这可能与研究样本量较少有关，有待积累更多的病例数进行分析。

多个多中心的随机对照研究发现，单纯医院内部的流程改进方案仅能轻度改善DNT和提高静脉溶栓率^{[10, 11]}，整合多种资源后的改进方案可以明显减少静脉溶栓治疗时间的延误和提高静脉溶栓率^{[12, 13]}。河池市人民医院自2017年开展卒中中心建设工作以来，整合了急救120和本院急诊科、影像科、神经内科资源，开发设计了符合地域特色的120救护车转运联合院前通知程序。其理念是：在病人到达医院后尽可能少做，在病人去医院的路上尽可能多做^[15]。本研究约有半数患者使用了120急救转运并启动院前通知程序。由于河池市120系统仅提供呼叫分诊服务，转运患者由我院急诊救护车团队负责，故本研究的120转运联合院前通知组为我院急诊台收到120的分诊电话后，由我院训练有素的急诊医师和护士负责出诊、转运，并在转运途中将患者信息及病史上传至院前微信通知群。溶栓小组可以在转运者到达医院前完成溶栓准备工作。急诊团队和卒中小组的高度专业和默契配合可能是ONT显著缩短的内在原因。

DAWN研究^[15]及DEFUSE 3研究^[16]的发布使部分患者的血管内治疗的时间窗较前大幅度延长，为急性缺血性卒中患者早期治疗提供了更大的可能。作为高级卒中中心，我们与河池地区18家基层医院签署医联体协议，开展在县级医院(基层中心)溶栓，并通过建立基层和高级卒中中心间的院际转运通知程序，将溶栓患者通过绿色通道转入高级卒中中心接受桥接治疗，让更多的缺血性卒中患者获益。

本研究也有几点不足之处。首先，本研究是单中心的回顾性研究，持续时间较短，仅为6个月，且纳入的病例数较少，导致研究结果可能产生偏倚。其次，本研究结果表明了120转运联合院前通知程序能极大缩短ONT的时间，但这其中120转运和院前通知程序各自起到了多大的作用，我们无法区分。未来需要更大样本量的前瞻性研究来进行验证。

综上所述，120急救转运联合院前通知程序是一种简、便、廉、验的卒中急救模式。其可以显著缩短我国边远山区高级卒中中心的ONT，有效减少院前延误，加速院内流程，改善卒中患者的预后。

我们的经验为中国山区高级卒中中心建设提供了可行又有效的建设策略。