到目前为止，唯一被证实有确切疗效的治疗急性脑梗死的方法是发病后4.5 h内静脉溶栓^[1]以及8 h内血管取栓^[2]，但由于极窄的治疗时间窗及较高的介入技术和费用，真正从中获益的患者很少^[3]。所以寻找新的治疗方法和措施是目前亟待解决的重要课题。远端肢体缺血后处理(remote limb ischemic post-conditioning, RIPostC)是指重要器官(如心、脑)发生缺血损伤后，在其远端部位实施多次反复间断处理，使其得到保护的措施。动物实验^{[4, 5]}和临床研究^{[6, 7]}都证实，远端肢体缺血处理(remote limb ischemic conditioning, RIC)是安全有效的，能够减轻脑缺血再灌注损伤、改善侧支循环。2012年的研究显示^[8]，肢体缺血后处理可改善局灶性脑缺血大鼠的神经功能，且对脑缺血再灌注损伤大鼠起到保护作用。2015年的动物实验证实^[9]，RIPostC能够减少缺血区Aβ的产生和积聚，改善血管性认知障碍。同时有研究^[10]提示，急性脑梗死患者入院前仅行一次RIPostC就能改善神经功能，并有很好的安全性和耐受性，但不能改善认知及预后。也有研究^[6]证实，每天进行一次后处理，持续14 d能够减轻蛛网膜下腔出血所致的脑血管痉挛，且有很好的依从性和耐受性。所以本研究给予急性脑梗死患者每天一次RIPostC，持续10 d和14 d，观察其治疗作用及其对认知障碍的影响，并探索RIPostC治疗的适宜疗程，同时进一步观察其安全性和耐受性。

1 对象和方法 1.1 实验设计

本研究为单中心，随机，单盲，安慰剂对照实验。中国临床实验注册号：ChiCTR-IOR-15006549。本方案经河南省人民医院伦理委员会批准。所有患者或家属均签署知情同意书。

1.2 研究对象及分组

选择2015年1月至2017年5月入住河南省人民医院神经内科符合入选标准的89例急性脑梗死患者作为研究对象，采用开放对照、盲法判断疗效的方法将患者分为RIPostC 10 d组、RIPostC 14 d组和对照10 d组、对照14 d组。记录所有患者的一般资料(性别、年龄、受教育程度、血压、入院时间等)、脑血管疾病危险因素(高血压病、糖尿病、脑梗死、高脂血症等)及脑梗死临床症状。两组患者基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表 1。

纳入标准：所有患者均符合全国第四届脑血管疾病学术会议通过的脑梗死诊断标准；年龄18~80岁；至少有一侧肢体的急性偏瘫；发病前mRS评分≤2；头颅MRI检查确诊为急性脑梗死；发病72 h内的前循环梗死；患者或家属签署知情同意书。

排除标准：发病前mRS评分>3；溶栓事件及有严重并发症；严重的疾病：癌症、艾滋病、痴呆、肾功能衰竭、肝脏疾病(例如肝衰竭，肝硬化，门静脉高压和活动性肝炎等)；既往患有颈内动脉瘤或动静脉畸形；既往脑部手术史或出血性脑卒中；在3个月内患有脑梗死；意识不清(NIHSS>25)；MRI扫描禁忌症；血糖 < 2.8 mmol/L或>22 mmol/L；心脏疾病：感染性心内膜炎或怀疑感染性栓子、心包炎、心室血栓形成、心脏壁的动脉瘤、严重心脏衰竭等；怀孕；血压 < 90/60 mmHg或> 200/110 mmHg；失语。

1.3 研究方法

在入院时，测量各组美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale, NIHSS)评分、脑梗死体积、改良Rankin量表(modified Rankin Scale, mRS)评分、简易智能精神状态检查量表(Mini-mental State Examination, MMSE)评分和蒙特利尔认知评估量表(Montreal Cognitive Assessment Scale, MoCA)评分。在10 d时，测量各组NIHSS评分、脑梗死体积。在14 d时，测量各组NIHSS评分、脑梗死体积、MMSE和MoCA评分。在90 d随访时，测量各组NIHSS评分、脑梗死体积、mRS良好转归率、MMSE和MoCA的认知障碍率。所有资料统计结束后进行临床数据分析。

1.3.1 基础治疗

所有患者均按照指南接受标准的内科治疗，包括扩张血管，急性期清除氧自由基，稳定血压、血糖，抗血小板(拜阿司匹林，100~300 mg/d)和降脂(阿托伐他汀钙片，20 mg/d)药物，均严格按照《中国急性期缺血性脑卒中诊治指南2014》进行。

1.3.2 干预治疗

使用“鱼跃牌”水银血压计袖带对所有入选患者进行干预操作。RIPostC组：用非瘫痪侧上肢(如双上肢均瘫痪，则选择瘫痪较轻侧)，用血压计使血压高于基础收缩压20 mmHg维持5 min然后降至0 mmHg维持5 min(此为1个循环)，每天同一时间段如此反复进行4个循环；对照组：接受安慰操作，左右侧上肢均可，每天与RIPostC组相同时间段进行4个循环，血压袖带充气使收缩压至30 mmHg维持5 min(此血压刚好够给予肢体一定的压力，并未造成血流阻断)然后降至0 mmHg维持5 min(此为1个循环)。10 d组持续操作10 d；14 d亚组持续操作14 d。

1.4 观察指标 1.4.1 NIHSS评分

NIHSS评分用于评价神经功能缺损程度。从意识水平、凝视、视野、面瘫、上下肢运动、共济失调、感觉、语言、构音障碍、忽视等11个方面，评分范围0~42分，分值越高，神经受损越严重。基线评估可以评估卒中严重程度，治疗后可以定期评估治疗效果。所以在入院时、10 d、14 d以及90 d随访时，比较所有入组患者的NIHSS评分。

1.4.2 脑梗死体积的测量

在入院时、10 d、14 d以及90 d随访时，测量所有入组患者的脑梗死体积。测量方法：手工勾画出每层感兴趣区(DWI在超急性、急性脑梗死诊断中的敏感性最高，慢性期选用T2-Flair测量脑梗死体积，所以入院时应用DWI；90 d时应用T2-Flair)上的异常范围面积，体积值由每层测得的异常范围面积乘以层厚加层间距再累计除以二分之一得到。

1.4.3 认知量表

MMSE和MoCA是临床上评估认知功能最常用的工具，MMSE侧重对记忆和语言的评估，MoCA在执行功能尤其信息处理方面灵敏度较高，MoCA对血管性认知障碍更敏感，两者互补，能更全面评价血管性认知功能障碍^[11]。认知障碍率=认知障碍人数(n)/每组总人数(n)×100%。

1.4.3.1 MMSE量表

在入院14 d时测量MMSE评分；在90 d随访时测量MMSE评分并计算MMSE认知障碍率。选用1975年Folstein版本的中文修订版，共包括11项内容，总分30分。包括定向力、注意力、计算力、记忆力、命名、复述、三项理解指令、反应、书写和复制，总分30分，用时5~10 min。依据不同教育程度做出的划界分是：文盲组17分、小学组20分、中学或以上组26分，低于划界分为认知功能受损。

1.4.3.2 MoCA量表

在入院14 d时测量MoCA评分；在90 d随访时计算MoCA认知障碍率。选用北京修订版蒙特利尔认知评估量表(MoCA)，此量表由12项内容组成，总分30分。主要涵盖8个认知亚项，包括视空间及执行功能、命名、注意力、记忆力、计算力、复述、语言流畅性、抽象、延迟回忆、定向力，用时10~15 min。本研究采用的分界值是，MoCA≥25分为认知功能正常，< 25分有认知功能障碍^[12]。受教育程度年限≤12年总分加1分，文盲加2分，用于校正受教育程度所引起的偏倚^[13]。

1.4.4 临床转归

mRS评价预后功能残疾水平；比较入院时mRS的评分，90 d时mRS的良好转归率。在90 d随访时，对患者预后采用mRS评分进行评价，其中mRS评分≤2分定义为预后良好，mRS评分>2分为预后不良。良好转归率=预后良好人数(n)/每组总人数(n)×100%。

1.4.5 观察实验进行中的安全性、耐受性及可行性

每进行一个循环，记录一次视觉模拟量表(Visual Analogue Score, VAS)，以检测实施过程中的疼痛不适程度，从1~10分。0分：无痛；3分以下：轻微疼痛，能忍受；4~6分：疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7~10分：渐强烈的疼痛，难以忍受。同时观察生命体征和局部皮肤的变化。

1.5 统计学分析

采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用均值±标准差(x±s)表示，组间比较采用成组t检验或重复测量方差分析进行检验；计数资料以率(%)表示，比较采用χ²检验。P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 基本资料

89例患者的基础资料见(表 1)，所有患者的平均年龄是(63±9.46)岁；平均血压是(154±15)/(68±11) mmHg，平均NIHSS评分是(7.2±3.58)，入院平均时间(43.36±16.75) h。

2.2 临床疗效 2.2.1 耐受性

通过在实施过程中测量VAS中发现，患者第4次循环比第1次循环的疼痛感明显减轻。第1次循环VAS评分为：4.88±1.85；第4次循环VAS评分为：2.92±1.86。本实验中，RIPostC组中仅有1名患者因不能耐受加压时袖带的压力而终止实验外，其余患者均能耐受，对照组中均耐受。

2.2.2 安全性

治疗期间未见明显生命体征的变化和血管事件的发生。没有发生与操作有关的严重不良事件，仅有2名出现袖带绑缚处皮下小出血点(图 1)，与患者沟通后，表示愿意继续治疗。在对照组中3名患者复发脑梗死(30 d、65 d和78 d)，而在RIPostC组中没有发生任何心脑血管事件，表明此操作具有很好的安全性，可行性较高。

2.2.3 NIHSS评分

在入院时、10 d时、14 d时，RIPostC各组与对照各组，组间的NIHSS评分差异无统计学意义(P>0.05)。在90 d随访时，与对照各组相比，RIPostC各组的NIHSS评分差异有统计学意义(P < 0.05)。RIPostC组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。进行Mauchly“球对称”检验，经校正后得出：病程时间P=0.000，差异有统计学意义，即病程时间对NIHSS评分有影响；不同分组P=0.335>0.05，差异无统计学意义，即不同分组对NIHSS评分无影响；病程时间×不同分组P=0.000，即病程时间与不同分组之间有交互作用，但仅在90 d时差异有统计学意义。见图 2。

2.2.4 mRS评分

在入院时，RIPostC各组与对照各组比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性(表 1)。在90 d随访时，与对照各组相比，RIPostC各组的良好转归率显著性增高，差异有统计学意义(P < 0.05)；RIPostC各组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)(表 2)。

n=89>40，T>5，采用Pearson卡方检验，χ²=12.75，P=0.005 < 0.05，差异具有统计学意义，即四组间对患者mRS评分的影响有显著性差异；通过两两间比较得出，与对照各组相比，RIPostC各组的mRS评分差异具有统计学意义(P < 0.05)；RIPostC组间比较，差异无统计学意义。见图 3。

2.2.5 脑梗死体积

在入院时，RIPostC各组与对照各组比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。在90 d时，与对照10 d和14 d组相比，RIPostC 10 d和14 d组的脑梗死体积显著减少，分别为33.7%和37.2%，差异具有统计学意义(P < 0.05)；RIPostC组间比较，脑梗死体积无明显变化，差异无统计学意义(P>0.05)。

进行Mauchly“球对称”检验，经校正后得出，病程时间P=0.000，差异有统计学意义，即病程时间对脑梗死体积有影响；不同分组P=0.377>0.05，差异无统计学意义，即不同分组对脑梗死体积无影响；病程时间×不同分组P < 0.05，即病程时间与不同分组之间有交互作用，但仅在90 d时差异有统计学意义。见图 4。

2.2.6 MMSE评分

入院14 d时测MMSE评分，RIPostC组认知障碍17例，正常27例，认知障碍率38.63%；对照组认知障碍15例，正常30例，认知障碍率33.33%，RIPostC组与对照组相比，差异无统计学意义(P>0.05)。在90 d时，复测各组MMSE评分，与对照组相比，RIPostC组认知障碍率均显著性降低，差异具有统计学意义(P < 0.05)。

n=89>40，T=9.89>5，采用Pearson卡方检验，χ²=3.899，P=0.048 < 0.05，在90 d时的MMSE评分，与对照组相比，RIPostC组差异有统计学意义(P < 0.05)。

2.2.7 MoCA评分

入院14 d时测MoCA评分，RIPostC组认知障碍20例，正常24例，认知障碍率45.45%；对照组认知障碍18例，正常27例，认知障碍率40%，RIPostC组与对照组相比，差异无统计学意义(P>0.05)。在90 d时，复测各组MoCA评分得出，与对照组相比，RIPostC组认知障碍率均显著性降低，差异具有统计学意义(P < 0.05)。

n=89>40，T>5，采用Pearson卡方检验，χ²=4.481，P=0.034 < 0.05，在90 d时，与对照组相比，RIPostC组差异有统计学意义(P < 0.05)。

3 讨论

4.5 h以内静脉注射的rt-PA是唯一被FDA批准的治疗急性脑梗死的有效药物。针对如此匮乏有效的方法，肢体缺血处理(RIPC)，特别是肢体缺血后处理(RIPostC)，有望成为治疗脑梗死新的有效方法。有研究表明，RIPC对急性脑梗死具有很好的神经保护作用，能减轻脑缺血再灌注损伤^{[6, 14, 15]}。近几年，国内外学者开始进行临床实验，如北京宣武医院学者发现RIPC可能降低颈动脉狭窄患者发生脑梗死的风险^[16]；国外学者发现具有外周血管疾病的急性脑梗死患者有更好的临床预后、更小的梗死体积以及更低的致残率^[17]，类似于肢体缺血处理的作用。2014年的研究结果显示^[6]，对溶栓患者入院前仅行一次RIPostC，并不能减少梗死体积及改善预后，但对于严重低灌注的患者，显示能够提高组织的存活率，说明RIPostC可能具有潜在的保护机制。在2017年的最新研究中^[10]，对未溶栓患者入院前仅行一次RIPostC，即具有很好的安全性及耐受性，能够降低NIHSS评分，改善患者神经功能，但对mRS和MMSE无明显变化，表明仅行一次RIPostC处理不能改善残疾程度和认知障碍。所以，我们的实验进一步验证RIPostC的安全性、耐受性，以及探讨延长后处理的次数对患者预后以及认知障碍的影响。

我们延长处理次数，每天处理一次，持续10 d和14 d，在90 d时，RIPostC各组的NIHSS评分、mRS均较对照各亚组明显降低，表明RIPostC能够减轻急性脑梗死患者的神经功能缺损，改善预后。与对照各组相比，RIPostC各组90 d时MoCA、MMSE认知障碍率比14 d时显著性降低，表明RIPostC也能够改善脑梗死后的认知障碍。通过本实验发现，延长处理次数可能产生更强的保护作用，改善临床预后、降低致残率以及改善认知障碍。但具体延长多长时间，RIPostC才能起到最佳的保护作用呢？

所以在本实验中，两组又分为10 d和14 d亚组用以探讨处理时间的长短对急性脑梗死的影响。根据实验结果可知，与RIPostC 10d组相比，RIPostC 14d组的NIHSS、mRS、脑梗死体积均无明显变化，表明延长处理10 d和14 d的效果类似。由此可知，与处理10 d相比，延长4 d的处理时间并不能更好的辅助治疗脑梗死、降低致残及改善认知功能，所以处理时间以10 d为宜。相对于处理10 d，如果再缩短处理时间，如7 d、5 d，是否也能提供同样的疗效，有待进一步研究。

不管是处理10 d还是14 d，在入院14 d时测量NIHSS评分、脑梗死体积、MMSE以及MoCA评分，RIPostC组与对照组均无明显差异，然而在90 d随访时，再次评估脑梗死预后及认知功能时发现，RIPostC组比对照组的预后较好，致残率较低，认知障碍较轻，均具有显著性差异。也就是说经过一段时间后处理后，在短时间内可能没有好的治疗效果，但远期效果明显，可能跟后处理发挥作用的机制有关。

缺血后处理是一种能有效调动机体内源性保护机制以减轻再灌注损伤的措施，是最近研究发现的一种有效的内源性保护机制。具体保护机制仍不完全清楚，可能跟神经机制、体液因素、炎症反应、脑血流量等有关。既往研究表明，肢体缺血后处理能够减轻再灌注损伤、改善脑梗死患者的脑灌注、改善微循环。根据本研究的结果提示，在3 m时后，处理才显示了明显的保护作用，由此推测后处理可能是通过改善缺血脑血流量，缺血区血流出现再灌注，挽救缺血半暗带，减少炎症反应，减少脑白质损伤, 从而减小了脑梗死的体积，减少Aβ蛋白沉积，减少神经细胞死亡，进而能够改善认知功能、提高临床治疗效果，改善预后。

在操作过程中，患者的生命体征平稳，没有发现任何严重不良事件，仅有2名患者在处理的2 d和3 d出现了皮下小出血点。在90 d时，对照组中3名患者复发脑梗死(分别为30 d、65 d、78 d)，因对照组袖带压力仅为30 mmHg，此压力不会阻断血流，所以患者复发脑梗死与操作的过程和压力无关，同时也表明RIPostC能够减少血管事件的发生率，具有很好的安全性及可行性，可在临床中实施。

通过VAS结果显示，我们发现患者第4次循环时的疼痛感较第1次明显减轻，表明患者的耐受性越来越好，这结果跟Wei等^[18]的结果一致。对照组患者均完全耐受，虽然在RIPostC组中有1名患者因不能耐受袖带压力而终止实验，但其发生率仅为2%，也间接的说明了RIPostC具有很好的耐受性，这与Wei^[18]等的结果不同，该实验中处理组与对照组均完全耐受，这可能是由于入组患者不同、使用血压计舒适度的差异、循环次数不同等。

本研究仍有不足之处：首先是，患者例数较少，不能够更好的评估实验结果，不能排除偶然因素的造成的偏倚；其次是，研究时间较短，不能排除是否会造成更多的心脑血管事件发生的危险性，导致实验结果的偏差；最后一点是，观察点较少，RIPostC最优实施方式有待多中心实验进一步研究。

通过本研究可以得出：急性脑梗死后进行RIPostC具有很好的耐受性、安全性及可行性，且在90 d时能减少脑梗死体积，减少残疾改善预后，同时，RIPostC也能够减轻脑梗死后认知功能障碍，但处理10 d和14 d对脑梗死的治疗作用及其对认知功能的影响无明显差别，所以相对于14 d，本研究RIPostC选择10 d是更适宜的疗程，但其在循证医学治疗急性脑梗死的临床证据仍然有限，且其潜在保护机制及最优方式(循环次数，每个循环缺血和灌注持续时间，缺血性症状发作和开始之间的间隔时间等等)仍需要更多的研究证实。