2019, Vol. 46扩展功能
文章信息
- 夏禹, 尹文文, 余先锋, 黄超娟, 张伟, 李琳琳, 孙中武
- XIA Yu, YIN Wen-Wen, YU Xian-Feng, HUANG Chao-Juan, ZHANG Wei, LI Lin-Lin, SUN Zhong-Wu
- 轻型缺血性脑卒中患者脑动脉狭窄及其相关因素
- Cerebral artery stenosis in patients with minor ischemic stroke and its related factors
- 国际神经病学神经外科学杂志, 2019, 46(3): 263-267
- Journal of International Neurology and Neurosurgery, 2019, 46(3): 263-267
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文章历史
收稿日期: 2018-11-16
修回日期: 2019-05-14
轻型缺血性脑卒中(minor ischemic stroke, MIS)是指症状轻微，仅表现为轻度神经功能缺损的缺血性卒中患者[1]。丹麦的一项前瞻性队列研究[2]表明，MIS或短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack, TIA)是最常见的缺血性脑动脉疾病，MIS所占比例高达35%。在中国，每3个急性缺血性脑血管病患者中，就有1人是MIS[3]。研究[4, 5]表明，MIS发病7 d、1月后卒中复发率高达12%、15%，且多种血管因素与MIS或TIA的复发显著相关，尤其与脑动脉狭窄(Cerebral Arterial Stenosis, CAS)密切相关。Sato等[6]认为颅/内外血管狭窄或闭塞可能是MIS预后不良的独立危险因素。此外，卒中预测工具II(Stroke Prognostic Instrument II, SPI-II)评分量表广泛用于TIA复发预测，但国内外尚缺乏其预测MIS患者CAS的研究。因此，本文旨在全面评估MIS患者CAS及其相关因素，为进一步干预危险因素，预防MIS复发提供依据。
1 对象和方法 1.1 研究对象选取2015年1月至2018年7月安徽医科大学第一附属医院神经内科住院的402例急性MIS患者，其中男性286例，女性116例，年龄22~86岁，平均年龄(58.38±11.30)岁。国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale, NIHSS)0分48例，1分78例，2分94例，3分66例，4分67例，5分49例，平均分数(2.43±1.55)分。高血压病247例，糖尿病104例，高脂血症163例，高同型半胱氨酸血症167例，房颤史9例，吸烟史106例。MIS诊断符合2016年中国卒中学会指南编写组制定的《高危非致残性缺血性脑动脉事件诊疗指南》中的诊断标准：NIHSS≤5分[7]。排除标准：①出血性脑血管疾病；②进展性卒中；③心、肺、肝、肾等系统严重受损疾病；④对造影剂过敏不宜行头颈计算机断层扫描动脉造影(computed tomography angiography, CTA)检查。
1.2 研究方法 1.2.1 SPI-II评分患者入院后即按照SPI-II评分规则进行评分，内容包括年龄、重度高血压、糖尿病、冠心病、充血性心衰、既往卒中、卒中，根据评分分为低危组(0~3分)、中危组(4~7分)、高危组(8~15分)[8]。
1.2.2 血管危险因素调查记录相关的血管危险因素，包括性别、年龄、高血压史、糖尿病史、高脂血症、高同型半胱氨酸血症、房颤史、吸烟史；测量收缩压(systolic blood pressure, SBP)、舒张压(diastolic blood pressure, DBP)；实验室检测空腹血糖(blood sugar, BS)、甘油三酯(triglyceride, TG)、总胆固醇(total cholesterol, TC)、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol, LDL-C)、极低密度脂蛋白胆固醇(very low density lipoprotein cholesterol, VLDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein cholesterol, HDL)、尿酸(uric acid, UA)、超敏C反应蛋白(hypersensitive C-reaction protein, CRP)、同型半胱氨酸(homocysteine, HCY)、D-二聚体(D-dimer, D-D)。
1.2.3 颅内外动脉狭窄判定标准入院后即行头颈CTA检测，根据CTA结果将MIS伴CAS分为颅内和/或颅外动脉狭窄，颅内动脉包括颈内动脉颅内段、大脑前动脉、大脑中动脉、大脑后动脉、椎动脉颅内段、基底动脉；颅外动脉包括颈内动脉颅外段、椎动脉颅外段、颈总动脉。血管狭窄率计算按照北美症状性颈内动脉内膜剥脱试验法(NASCET)，血管狭窄率=(狭窄远端正常血管直径-狭窄段最窄直径)/狭窄远端最短正常直径×100%。血管狭窄率≤49%为轻度狭窄，50%~69%是中度狭窄，70%~99%是重度狭窄。0为无狭窄，100%为完全闭塞。如果在统计过程中出现两处及以上动脉血管的狭窄，则取狭窄率最高者[9]。
1.3 统计学分析采用SPSS17.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，计数资料用百分数表示。定性资料采用χ2检验。采用二元Logistic回归模型对变量进行单因素及多因素分析，双向有序属性不同资料采用Spearman相关分析。P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 MIS患者CAS情况例MIS中331例存在CAS(82.34%)。颅内狭窄141例(42.60%)，颅外狭窄77例(23.26%)，颅内外狭窄113例(34.14%)；轻度狭窄111例(33.53%)，中度狭窄63例(19.03%)，重度狭窄或闭塞157例(47.43%)。青年组CAS 25例(7.55%)，中年组CAS 107例(32.33%)，老年组CAS 199例(60.12%)，中老年组颅内CAS 233例，青年组颅内CAS 21例。
2.2 无CAS组与CAS组血管危险因素的单因素Logistic回归分析与无CAS组相比，CAS组在性别、高血压史、房颤史、吸烟史，DBP，BS、TG、TC、LDL-C、VLDL-C、UA、hs-CRP、HCY上差异无统计学意义(P>0.05)。与无CAS组相比，CAS组在年龄、糖尿病史、高脂血症史、高同型半胱氨酸、收缩压、D-二聚体显著升高，高密度脂蛋白胆固醇上差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 1。
| 因素 | OR | 95%CI | P |
| 男/女(例) | 0.610 | 0.329~1.129 | 0.116 |
| 年龄(岁) | 1.056 | 1.032~1.081 | < 0.001 |
| 高血压史(例) | 1.595 | 0.951~2.673 | 0.077 |
| 糖尿病史(例) | 2.773 | 1.325~5.804 | 0.007 |
| 高脂血症史(例) | 2.746 | 1.511~4.991 | 0.001 |
| 高同型半胱氨酸(例) | 1.736 | 1.004~3.003 | 0.048 |
| 房颤史(例) | 0.418 | 0.102~1.715 | 0.226 |
| 吸烟史(例) | 1.284 | 0.700~2.356 | 0.420 |
| SBP (mmHg) | 1.017 | 1.003~1.030 | 0.016 |
| DBP (mmHg) | 0.994 | 0.975~1.012 | 0.510 |
| BS (mmol/L) | 1.115 | 0.978~1.271 | 0.102 |
| TG (mmol/L) | 1.303 | 0.958~1.773 | 0.092 |
| TC (mmol/L) | 0.898 | 0.749~1.076 | 0.244 |
| LDL-C (mmol/L) | 0.890 | 0.703~1.128 | 0.336 |
| VLDL-C (mmol/L) | 1.054 | 0.790~1.406 | 0.721 |
| HDL-C (mmol/L) | 0.311 | 0.134~0.724 | 0.007 |
| UA (μmol/L) | 1.000 | 0.997~1.002 | 0.876 |
| hs-CRP (mg/L) | 1.010 | 0.980~1.041 | 0.530 |
| HCY (umol/L) | 1.000 | 0.970~1.030 | 0.987 |
| D-D (μg/ ml) | 3.694 | 1.227~11.117 | 0.020 |
CAS组年龄、糖尿病史、高脂血症史、高同型半胱氨酸血症、D-二聚体显著升高，高密度脂蛋白胆固醇显著降低，差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 2。
| 因素 | 回归系数 | OR | 95%CI | P |
| 年龄 | 0.051 | 1.053 | 1.027~1.079 | < 0.001 |
| 糖尿病史 | 0.883 | 2.418 | 1.107~5.284 | 0.027 |
| 高脂血症史 | 0.828 | 2.289 | 1.204~4.353 | 0.012 |
| 高同型半胱氨酸 | 0.728 | 2.071 | 1.129~3.796 | 0.019 |
| SBP | 0.010 | 1.010 | 0.996~1.025 | 0.146 |
| HDL-C | -1.028 | 0.358 | 0.136~0.942 | 0.037 |
| D-D | 1.237 | 3.446 | 1.243~9.554 | 0.017 |
SPI-II评分与CAS程度有显著正相关，这提示随着SPI-II评分危险等级的上升，发生CAS的程度越重。见表 3。
| SPI-II评分 | 例数 | CAS程度 | |||
| 正常 | 轻度 | 中度 | 重度或闭塞 | ||
| 低危组 | 164 | 40 | 40 | 23 | 61 |
| 中危组 | 192 | 30 | 57 | 30 | 75 |
| 高危组 | 46 | 1 | 14 | 10 | 21 |
| rs | 0.108 | ||||
| P | 0.031 | ||||
研究表明[10, 11]，MIS在90 d内卒中复发风险为10%~19%(平均15%)，急性缺血性卒中90 d内复发风险为2%~7%(平均5%)，显著低于MIS，相对而言MIS是亟待治疗的急症。MIS早期神经功能恶化可能与持续低灌注状态的缺血半暗带有关，提示CAS导致不能建立有效的侧支循环进而引起持续的缺血缺氧，最终导致MIS患者不良结局的发生[12]。本研究发现402例MIS中331例存在CAS(82.34%)。颅内狭窄141例(42.60%)，颅外狭窄77例(23.26%)，颅-内外狭窄113例(34.14%)；轻度狭窄111例(33.53%)，中度狭窄63例(19.03%)，重度狭窄或闭塞157例(47.43%)。青年组CAS25例(7.55%)，中年组CAS107例(32.33%)，老年组CAS 199例(60.12%)，中老年组颅内CAS 233例，青年组颅内CAS 21例。这提示MIS患者广泛存在CAS，且中老年患者颅内CAS更值得关注。
Mannu等[13]认为年龄与颈动脉粥样硬化斑块的形成呈正相关，是颈动脉狭窄的危险因素，特别是老年患者。我们发现高龄是MIS患者发生CAS的独立危险因素，故中老年MIS患者是血管筛查的主要对象。Kim等[14]报道称，高血压与颅内动脉狭窄明显相关。脑血管的供应主要依赖于收缩压，收缩压升高与脑动脉粥样硬化密切相关。我们发现收缩压升高与MIS患者CAS密切相关，而与舒张压无关，所以更应关注MIS的收缩压，但应避免过度降压导致低灌注损伤，可遵循3G血压管理理念(平缓、晨起、长期达标)。Moustafa等[15]和Mazighi等[16]认为，糖尿病、高脂血症是CAS的独立危险因素。Sacco等[17]发现，HDL-C对老年缺血性卒中有保护作用，HDL-C越高，发生脑血管狭窄可能性越小。这与我们的研究结果基本一致。目前，HCY是公认的血管性疾病的危险因素，HCY水平与颈动脉内膜中层厚度及斑块形成相关，但其与MIS患者CAS的关系尚不清楚。我们的研究发现，高HCY血症是MIS患者CAS的独立危险因素。HCY可能是通过以下4个机制促进CAS形成：①损伤血管内皮细胞；②损害血管平滑肌细胞；③影响凝血和纤溶系统；④与血脂的协同作用[18]。因此，对于MIS患者，需高度重视高HCY血症，及时治疗，预防CAS形成。D-二聚体是交联纤维蛋白降解后的特征性产物，凝血酶、凝血因子XII、纤溶酶参与其中，是血栓形成和纤溶亢进的分子标志物。D-二聚体亦可促进局部炎症细胞释放某些细胞因子(如IL-1)，促进动脉粥样硬化及斑块形成。脑梗死早期脑血管内皮细胞受损、纤溶活性降低、血小板活化，进而导致血流速度减慢、血管官腔狭窄甚至闭塞，凝血功能增强同时合并纤溶亢进，导致大量纤溶酶出现，交联纤维蛋白被降解，产生大量D-二聚体[19, 20]。这说明D-二聚体的增高可能提示血管狭窄的存在。本研究没有发现性别、高血压史、房颤史、吸烟史，DBP，BS、TG、TC、LDL-C、VLDL-C、UA、hs-CRP、HCY导致CAS，这可能是因为患者既往病史记录的精确度不够，如对于多数患者，我们仅记录吸烟与否，未全面深入了解患者戒烟情况及每日吸烟支数等，这需要进一步的挖掘。
SPI-II评分广泛应用于TIA复发风险预测。本研究首次探讨了MIS患者SPI-II评分与CAS程度的关系。结果表明，SPI-II评分与CAS程度有显著正相关，随着SPI-II评分危险等级的上升，CAS程度越重。SPI-II评分预测价值可能体现在：①SPI-II包括年龄、重度高血压、糖尿病、既往卒中四项血管狭窄危险因素；②冠心病、充血性心衰的存在使心脏输出量减低，脑部供血不足，从而损伤脑血管内皮细胞、引起血小板聚集、血栓形成，最终导致官腔狭窄或堵塞；③急性卒中可能提示CAS形成。SPI-II评分量表是一个简便、实用的临床量表，便于临床医生初步快速判断MIS患者CAS情况，及时进行早期干预。
综上所述，MIS患者广泛存在CAS，以颅内狭窄为主；各年龄组CAS分布不同，以中老年组颅内动脉狭窄为主。MIS患者CAS危险因素除了传统的年龄、血压、血糖、血脂外，同型半胱氨酸和D-二聚体亦值得关注。SPI-II评分可能对预测MIS患者CAS有重要价值，这为进一步干预危险因素，预防卒中复发，减少致残提供依据。
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