随着社会进步，人类平均寿命延长，脑出血已经成为神经科最常见疾病。而脑出血具有死亡率高、致残率高、住院费用高、治疗周期长等特点^[1-2]，血肿压迫及脑水肿导致的占位效应是主要原因。因此，手术清除脑内血肿是降低死亡率、减少神经功能障碍的关键^[3]。传统开颅手术清除血肿效果直接而确切，但由于创伤大、并发症多^[2]，适用于出血量大、短时间内很可能危及生命的患者，而对于出血量不大、昏迷程度不深的患者，微创治疗已成为主流的治疗方法^[4]。目前常用的微创手术方法有软通道穿刺手术和小骨窗开颅经岛叶微创手术，我科近年来采用上述两种微创手术治疗基底节区脑出血患者，取得良好效果。本文就两种手术方法进行比较研究。

1 资料与方法 1.1 一般资料

选取我科2016年1月~2017年12月收治的266例基底节区脑出血患者，其中男性157例、女性109例，年龄在47~83岁，穿刺组平均71.18±1.301岁，开颅组平均71.15±1.176；入院收缩压153~220 mmHg，穿刺组平均184.33±1.804mmHg，开颅组平均182.18±2.376；既往有高血压病史者256例，否认高血压病史者10例；GCS(Glasgow Coma Scale，GCS)评分8分以上。208例病人例采用CT实时引导下软通道穿刺血肿腔手术，另外58例患者行小骨窗开颅经外侧裂-岛叶微创手术清除血肿。手术时间均为发病后6~48 h内。

1.2 入组和排除标准 1.2.1 入组标准

(1) 经CT扫描诊断出血部位位于基底节区、可少量破入脑室；(2)出血量20~40 ml；(3)GCS评分大于8分；(4)发病前无严重肺部感染、肾衰竭透析、血液系统疾病等；(5)未合并颅脑损伤。

1.2.2 排除标准

(1) 皮层、小脑或脑干出血；(2)出血主要位于脑室；(3)近期有心梗等明显手术禁忌者；(4)患有凝血机制障碍疾病；(5)GCS≤8分的患者。

1.3 治疗方法 1.3.1 穿刺组

手术于CT检查床上进行，首先根据入院CT片粗定位，画出中央沟、外侧裂及中线等重要结构，并用金属标记穿刺点，行第一次CT扫描，根据扫描结果调整穿刺点，并测量穿刺深度；在头枕部铺无菌中单扩大无菌区，以穿刺点为中心常规消毒、铺洞巾；2%利多卡因局麻后，颅锥锥透颅骨及硬脑膜，引流管穿刺到位后，轻抽血肿；抽吸部分血肿后，关闭引流管，再次行CT扫描，根据残留血肿及引流管位置决定是否继续抽吸血肿、是否调整引流管；直至血肿抽吸满意、引流管位置合适后，固定引流管，连接带有三通的引流袋。术后次日开始血肿腔注入尿激酶，夹闭引流管4小时后开放，术后第三日复查CT，根据血肿残留情况决定是否拔除引流管，引流管最多保留一周。

1.3.2 开颅组

手术在全麻下进行，患者取仰卧位，头稍偏向健侧约30。根据CT影像标出血肿体表投影，以此投影为中心并跨外侧裂作一直切口，长约5 cm，牵开器牵开，用铣刀铣开直径2~4 cm的骨瓣。切开硬脑膜，确定外侧裂。采用经外侧裂-岛叶入路，显微镜下在岛叶表面大脑中动脉分支间无血管区切开岛叶，造瘘到达血肿腔，逐步吸除血肿。生理盐水反复冲洗血肿腔，确定无活动性出血，骨瓣复位，常规关颅。

1.4 分析指标及统计分析

回顾分析两组患者的入院GCS评分、发病第三天GCS评分，再出血率、入院及出院时NIHSS(NIH Stroke Scale, NIHSS)评分，住院天数等指标。采用SPSS 20.0统计分析软件进行分析，对各组数据进行分析处理。组间比较采用t检验，组间率比较采用卡方检验，P值小于0.05为有统计学差异。

2 结果

两组病人入院GCS、入院NIHSS均P＞0.05，无统计学差异，两组病人在住院天数、入院3天GCS评分下降情况及再出血率等方面无明显差异，穿刺组患者出院时NIHSS评分提高较开颅组明显，P＜0.05，统计学差异显著。见表 1。

3 讨论

我国脑出血死亡率、致残率居各类卒中首位，存活者中超过30%遗留神经功能障碍^[5]。脑出血发生后，脑内血肿通过占位效应、释放毒性物质、刺激周围脑组织形成脑水肿等机制导致病情进一步加重^[6]。因此，手术清除脑内血肿是降低死亡率、减少神经功能障碍的关键。尽早解除血肿对于周围脑组织的压迫，缓解继发脑损伤，也有助于降低血肿成分崩解产物以及其它炎性介质对周边缺血半暗区脑组织的继发性细胞毒性损伤和促水肿进程^{[7, 8]}。国内外普遍采用方法有穿刺置管血肿清除、传统开颅手术和小骨窗入路血肿清除^[9]。有研究^[10]认为微创开颅手术效果良好^[11]且优于传统开颅手术，也有学者尝试内镜下微创开颅手术治疗脑出血，取得良好效果^[12-13]。对于术前意识情况较好、出血量在30毫升左右的病人，采用穿刺置管手术后病情神经功能保留情况往往较好^[14]，对比几种微创手术方法，软通道穿刺手术是治疗高血压性脑出血的理想方法^[15]，但有定位偏差、术中抽吸血肿后导致脑组织位移、术后引流管不易调整等问题。

我科近年开展的CT实时引导下软通道穿刺治疗出血，由于术前准确定位，术中可多次复查CT，查看血肿抽吸情况及引流管位置，保证了手术成功几率。手术开始前在病人头部下方铺以无菌中单，保证在手术操作、引流管调整过程中能无菌操作，减少术后感染几率。本研究穿刺组266例病人除4例再出血者预后不佳，其余病人均取得了良好效果，相对于微创开颅组，穿刺组病人在住院天数、水肿高峰期意识障碍加重情况、再出血率等方面无明显差异，但出院时NIHSS评分提高更为明显, 穿刺组恢复情况优于开颅组。CT实时引导下软通道穿刺技术具有操作简单、效果确切等优点，优于内科治疗和开颅手术^[16], 值得推广，尤其是基层医院。