慢性硬膜下血肿(chronic subdural hematoma，CSDH)指外伤后3周以上出现症状，位于蛛网膜与硬脑膜之间，具有包膜的血肿，好发于小儿及老年人，约占颅内血肿的10%，硬脑膜下血肿的25%^[1]，而机化型慢性硬膜下血肿(organized chronic subdural hematoma，OCSDH)是CSDH的特殊类型，其血肿周围有增厚的包膜包裹，部分病例在脑组织相接近的内膜有钙化形成，如果钙化比较广泛且发生在双侧亦称之为“铠甲脑”^[2]。OCSDH临床上极少见，处理比较棘手，我科自2014年1月至2018年6月共手术治疗慢性硬膜下血肿349例，其中4例为OCSDH，均取得满意疗效，现总结分析如下，以提高对OCSDH诊治的认识。

1 资料与方法 1.1 一般资料

本组4例，全为男性，年龄69岁~79岁，平均74岁，病程7 d~2月，平均25天。

1.2 临床表现

头痛2例，头昏3例，肢体功能障碍1例。1例4年前行同侧慢性硬膜下血肿钻孔引流术。1例在外院行钻孔引流术后考虑“肿瘤”转入我院。

1.3 影像学检查

所有患者均行头颅CT及MRI检查，左侧3例，右侧1例，血肿位于额部1例，额顶枕部3例，血肿均位于比较高的位置。CT示颅骨内板下新月形或半月形高密度为主的混杂密度影，其中2例脏层边缘呈高密度钙化影，MRIT1表现为以高信号为主的高低混杂信号，T2表现为以低信号为主的低高混杂信号, 钙化均呈低信号。周围脑组织及侧脑室均有不同程度的受压变形。

1.4 治疗方法

2例患者先钻孔引流不畅后再全麻下骨瓣开颅血肿清除术，1例外院钻孔引流术后考虑“肿瘤”及另外1例直接全麻下骨瓣开颅血肿清除术。均采用显微外科技术，根据血肿的部位采取合适的手术入路，1例位于额部，采用额颞弧形切口，术中见血肿呈黄褐色果冻状夹杂泥沙样血性物质，脏层包膜机化不完全，与内侧组织粘连紧密，清除血肿后切除壁层及部分脏层包膜，将血肿腔与蛛网膜下腔打通，3例位于额顶枕部采用额顶枕的大马蹄形骨瓣切口，骨瓣边缘到达血肿的边缘外侧，包膜完整，与脑组织粘连轻，有蛛网膜间隙，边缘包膜与周边增厚的蛛网膜相延续，分离周边粘连后整块切除，剖开血肿，包膜浅黄色，厚度约1~3 mm不等，包膜内呈豆腐渣样黄褐色粪土样物质。术中脑组织表面均有不同程度的渗血，予以压迫止血为主，硬膜下留置引流管，缝合硬膜，并骨瓣复位。术后均口服阿托伐他汀治疗。

2 结果

头痛、头晕症状均明显好转，1例患者术前下肢乏力术后恢复正常出院，1例患者术后对侧迟发血肿，术前考虑硬膜外血肿，予以再次开颅清除血肿手术，术中见血肿位于硬膜下两层包膜之间，并有部分脑脊液，未见明显活动性出血，术后伤口愈合欠佳，予以红外线治疗后治愈，1例患者术后同侧脑实质内迟发少量出血，神志昏睡，并出现右侧肢体功能障碍及左侧面瘫，予以康复治疗，出院时神志清楚，肢体功能明显好转，肌力4级，面神经功能2级，随访2年完全康复。所有患者均口服1~3个月的阿托伐他汀。所有病例术后随访6月~4年，脑组织基本复张，未见复发，继续定期复查。

3 讨论 3.1 临床表现

OCSDH比较罕见，发病率一般为CSDH的0.3%~2.7%^[3]，多见于老年人，多有轻微的头部外伤史^[4]，也可能由于病程较长，患者往往忘记其轻微头部外伤史。患者多以颅高压症状及局部压迫症状起病，临床表现无明显特异性。

3.2 发病机制

OCSDH患者发病年龄大，老年人脑萎缩使颅腔容积的代偿间隙增大，发生硬膜下血肿后，患者的临床症状不典型，或因无明显头部外伤史，往往被患者忽略，以至血肿逐渐机化、钙化乃至骨化^[5]。邓正海等^[6]通过电镜发现认为在机化CSDH的发生发展方面，机化血肿的包膜壁层新生血管形成及反复出血起着关键作用。也有作者认为慢性硬膜下积液是形成CSDH的因素之一，然后CSDH再演变成OCSDH^[7]，有报道^[8]OCSDH见于脑室-腹腔分流术后，也同意这一观点。本组一例术后出现对侧硬膜下包膜间迟发血肿，笔者认为患者刚开始可能为双侧硬膜下积液，一侧逐步演变成CSDH，最后演变为OCSDH，而对侧硬膜下积液逐步吸收，手术减压后造成包膜间静脉性出血。

3.3 影像学特征

OCSDH CT多呈现为略低、等或高低混杂密度影^[5]，钙化者脏层可表现为高密度影，本组有2例可见脏层钙化。MRI表现为T1呈高信号，T2呈高或较高信号为主的混杂信号^[4、9]，而本组MRIT1表现为以高信号为主的高低混杂信号，T2表现为以低信号为主的低高混杂信号，可能与血肿机化的不同时期有关。头部MRI显示血肿腔内有混杂的网状间隔是机化血肿的重要特征^[10、11]。OCSDH常被误诊为肿瘤或者硬膜外血肿，同时作者观察到血肿位置比较高，位于中颅窝的上方，没有对颞叶造成压迫，这也解释患者临床表现不典型、病程比较长，为CSDH的机化提供了空间条件。

3.4 手术技巧

钻孔冲洗引流术是治疗CSDH的一种简单、有效、安全的方法，局部麻醉耐受性良好^[12]，但是对OCSDH效果不理想^[13]，不能作为OCSDH初始治疗方案^[11]，结合本组4例患者，笔者体会如下：①术前仔细阅读CT或和MRI，特别是脏层有钙化及分隔的要考虑OCSDH，可直接行开颅手术，无需先钻孔再开颅；②开颅时骨瓣设计要足够大，便于暴露机化血肿的边缘，根据血肿的位置及大小可考虑行大马蹄形切口或者额颞弧形切口；③包膜的处理：先暴露包膜的边缘，注意返折处的出血，完全暴露后机化完全的可整块切除，机化不完全的脏层包膜多与脑组织表面粘连，可切除壁层包膜、血肿及部分脏层包膜，并与周围蛛网膜打通。本组中有3例机化完全，暴露后完整切除，剖开似“红砂糖馅的饺子” (如图 1F)；④减压过程中需缓慢减压，避免出现减压性出血及缺血再灌注，本组1例出现对侧包膜间硬膜下出血(如图 2C)、1例出现手术侧脑实质出血(如图 1G)可能与减压过快有关，实际操作中需引起重视；⑤止血：主要为脑组织表面渗血，予以压迫止血为主，均在显微镜下操作，减少对脑组织的损伤及癫痫的发生；⑥术后硬膜下常规留置引流管，先夹闭，根据术后复查的CT是否有渗血决定是否尿激酶溶解，2~3天后拔管；⑦如硬膜缺失应予以修补，并回纳骨瓣达到解剖复位。

3.5 术后处理

OCSDH由CSDH发展而来，切除后脑组织难以完全复张，可导致CSDH复发，目前研究发现阿托伐他汀能减少血肿和降低复发率，并改善神经功能^[14]，本组4例患者术后常规口服阿托伐他汀，20 mg/天，1~3月，术后随访均未复发，但患者仍需继续定期复查。

综上所述，OCSDH需术前仔细阅读CT或和MRI影像学资料，术中手术切口的精准设计、显微镜下操作、合理切除包膜、严密止血、避免减压过快及大脑表面皮层的损伤，术后口服阿托伐他汀，可减少术后并发症及降低血肿复发率，提高治疗疗效。