2019, Vol. 46扩展功能
文章信息
- 余爱勇, 赵迎春, 潘晓春, 高丹宇, 娄晓丽, 赵玉武
- YU Ai-Yong, ZHAO Ying-Chun, PAN Xiao-Chun, GAO Dan-Yu, LOU Xiao-Li, ZHAO Yu-Wu
- 肢体抖动短暂性脑缺血发作的血压变异性研究
- Blood pressure variability of limb-shaking transient ischemic attack
- 国际神经病学神经外科学杂志, 2019, 46(1): 60-64
- Journal of International Neurology and Neurosurgery, 2019, 46(1): 60-64
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文章历史
收稿日期: 2018-05-22
修回日期: 2018-09-18
2. 上海市松江区中心医院中心实验室, 上海市 201699;
3. 上海交通大学附属第六人民医院神经内科, 上海市 200233
肢体抖动短暂性脑缺血发作(limb-shaking transient ischemic attack, LS-TIA)发作形式刻板，主要表现为不自主的肢体抖动，常累及上肢，也可四肢受累，发作很少超过5 min。Tatemich等[1]、Bund等[2]以及Wada等[3]报道了LS-TIA患者存在大脑局部灌注不足，并初步发现这些病例均与血压的突然降低有关。有研究表明，血压变异性(blood pressure variability, BPV)通过反映血压的波动而预测卒中的发病风险[4]和预后[5]。BPV和LS-TIA的关系尚无研究。本研究通过检测19例LS-TIA患者及32例TIA患者的BPV，拟探讨BPV与LS-TIA的关系。
1 对象与方法 1.1 对象 1.1.1 LS-TIA组2009年7月~2017年7月入住我院神经内科的LS-TIA患者19例，其中男11例，女8例；年龄38~89岁，平均年龄(68.9±11.4)岁。均有颈内动脉狭窄，患者入院后经完善颈部血管彩超、颈部血管CTA或全脑血管造影检查提示颈动脉狭窄。颈动脉狭窄程度分级方法参照北美颈动脉外科学会(NASCET)标准：轻度(0~29%)、中度(30%~69%)、重度(70%~99%)。所有患者符合新TIA诊断标准：由于局部脑血管或视网膜动脉缺血所致的短暂性神经功能障碍，症状持续时间不超过1 h，并且无急性脑梗死的证据[6]。此外还有肢体抖动症状，合并有颈内动脉狭窄。
1.1.2 TIA组与LS-TIA组同期的非LS-TIA的TIA患者32例，其中男20例，女12例；年龄35~92岁，平均年龄(67.5±11.0)岁。均有颈内动脉狭窄。所有患者均符合TIA新定义[6]。合并有颈动脉狭窄，无肢体抖动症状。
1.1.3 对照组与LS-TIA组同期的体检者33名，其中男18名，女15名；年龄29~85岁，平均年龄(60.5±9.6)岁。
所有入组患者共84名，均合并有高血压病，均无糖尿病，经HOLTER检查无严重心律失常，均经神经内科专科医师根据完整而详细的发作史并结合24小时脑电图结果排除癫痫。三组间年龄和性别差异无统计意义，具有可比性。
1.2 方法 1.2.1 动态血压的监测方法LS-TIA组及TIA组患者于入院后，对照组于体检当日测量血压2次，取平均值作为基线血压。
LS-TIA组及TIA组患者于发病24 h后进行动态血压监测，白天(6：00~22：00)每30 min、夜间(22：00~次日6：00)每60 min记录1次，24 h有效检测次数≥32次。收缩压≤90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或≥240 mmHg，舒张压≤60 mmHg或≥130 mmHg为无效检测值。
记录患者的24 h平均收缩压(24 h SBP)、白天平均收缩压(d-SBP)和夜间平均收缩压(n-SBP)；24 h平均舒张压(24 h DBP)、白天平均舒张压(d-DBP)和夜间平均舒张压(n-DBP)。
1.2.2 计算相应BPV值计算相应BPV值(相应时段的动态血压标准差/动态血压平均值)，包括24 h收缩压变异性(24 h-SBPV)、白天收缩压变异性(d- SBPV)、夜间收缩压变异性(n- SBPV)、24 h舒张压变异性(24 h-DBPV)、白天舒张压变异性(d-DBPV)和夜间舒张压变异性(n-DBPV)。
1.2.3 脉压指数的计算方法首先由24 h SBP减24 h DBP得出24 h平均脉压，24h平均脉压再除以24 h SBP。
1.3 统计学方法采用SPSS 17.0软件进行统计学处理。计量资料采用均数±标准差(x±s)表示，符合正态分布方差齐采用单因素方差分析，两两组间比较采用LSD和S-N-K方法，偏态分布或方差不齐采用非参数秩和检验，P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 各组间24 h动态血压结果的比较与对照组比较，LS-TIA组和TIA组的24 h-SBP、d-SBP、n-SBP、24 h-DBP、d-DBP、n-DBP和脉压指数均显著升高(P < 0.05)。与TIA组比较，LS-TIA组患者脉压指数显著升高(P < 0.05)，而24 h-SBP、d-SBP、n-SBP、24 h-DBP、d-DBP和n-DBP差异均无统计学意义(P>0.05)。见表 1。
| 组别 | 例数 | 24 h-SBP | d-SBP | n-SBP | 24 h-DBP | d-DBP | n-DBP | 脉压指数 |
| LS-TIA组 | 19 | 132.3±15.6ac | 137.5±13.0ac | 124.9±11.6ac | 75.5±12.9ac | 78.7±11.3ac | 73.4±10.8ac | 0.50±0.08ac |
| TIA组 | 32 | 131.1±12.5b | 135.2±11.9b | 127.6±12.4b | 72.2±10.5b | 74.5±11.8b | 71.4±12.2b | 0.41±0.07b |
| 对照组 | 33 | 115.4±12.3 | 124.8±12.1 | 111.8±10.9 | 66.7±8.2 | 69.4±9.1 | 60.3±7.8 | 0.32±0.05 |
| F值 | 2.181 | 3.295 | 0.184 | 0.045 | 14.639 | 5.251 | 0.002 | |
| P值 | a=0.027 b=0.032 c=0.105 |
a=0.039 b=0.047 c=0.085 |
a=0.035 b=0.031 c=0.197 |
a=0.027 b=0.038 c=1.296 |
a=0.021 b=0.034 c=0.988 |
a=0.014 b=0.026 c=2.301 |
a=0.019 b=0.025 c=0.068 |
|
| 注：a为LS-TIA组与对照组比较；b为TIA组与对照组比较；c为LS-TIA组与TIA组比较 | ||||||||
与对照组比较，LS-TIA组的24 h-SBPV、d-SBPV、n-SBPV、24 h-DBPV、d-DBPV和n-DBPV显著增高(P < 0.05或P < 0.01)，TIA组的24 h-SBPV、d-SBPV和n-SBPV显著增高(P < 0.05)。与TIA组比较，LS-TIA组的24 h-SBPV、d-SBPV、24 h-DBPV和d-DBPV显著增高(P < 0.05)。见表 2。
| 组别 | 例数 | 24 h-SBPV | d-SBPV | n-SBPV | 24 h-DBPV | d-DBPV | n-DBPV |
| LS-TIA组 | 19 | 0.15±0.07bc | 0.17±0.04bc | 0.14±0.05bc | 0.15±0.01bc | 0.14±0.03bc | 0.12±0.05bc |
| TIA组 | 32 | 0.13±0.03a | 0.14±0.05a | 0.13±0.03a | 0.11±0.07a | 0.10±0.02a | 0.11±0.04a |
| 对照组 | 33 | 0.11±0.04 | 0.10±0.06 | 0.10±0.01 | 0.12±0.02 | 0.11±0.03 | 0.09±0.02 |
| F值 | 3.598 | 5.241 | 0.669 | 1.259 | 7.144 | 6.482 | |
| P值 | a=0.029 b=0.007 c=0.034 |
a=0.021 b=0.008 c=0.037 |
a=0.033 b=0.006 c=1.290 |
a=1.872 b=0.031 c=0.029 |
a=0.741 b=0.025 c=0.017 |
a=0.084 b=0.032 c=1.830 |
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| 注：a为TIA组与对照组比较；b为LS-TIA组与对照组比较，c为LS-TIA组与TIA组比较 | |||||||
1962年，Miller Fisher首次报道了与颈内动脉狭窄有关的肢体颤动，其特征是累及上肢或下肢，短暂的、剧烈的、粗糙的，断断续续的不自主运动，这就是肢体抖动短暂性脑缺血发作(LS-TIA)。LS-TIA的解剖起源和发病机制尚不清楚。LS-TIA是颅内和颅外颈动脉闭塞或严重狭窄的未被大家重视的一个表现[6]。唐敏等[7]发现LS-TIA组患者有较多的软脑膜侧支，可能是血管狭窄后的代偿机制。颈动脉狭窄或闭塞导致大脑低灌注。目前大多数学者认为LS-TIA的发病机制与低灌注有关。Tatemich等[1]在诱发性低血压的情况下，应用氙-133吸入测量右侧额部的局灶灌注不足加重，TCD显示右大脑中动脉血流速度和搏动指数降低。Bund等[2]运用脑灌注SPECT显示双侧颈动脉区域存在严重灌注不足，发作时患者由直立位变为仰卧位，血压变高，可改善脑部血流动力学，以避免灌注不足。Wada等[3]报道一例LS-TIA患者有特发性直立性低血压(仰卧位：血压110/60 mmHg，脉搏61 bpm；站立时：血压62/27 mmHg，脉搏66 bpm)，患者蹲下超过4分钟起立或行走几米后反复发作双侧肢体颤抖，躺下后缓解，SPECT显示左颈内动脉灌注中度不足。上述3项研究揭示了LS-TIA的发病机制与脑组织局部灌注不足有关，而且这种灌注不足与血压的突然变化存在关联。
BPV反映了机体的血压波动，受机体内环境动态调节，是基本生理特征之一。生理情况下，为了维持足够的脑灌注，需要整合脑血流和全身血压调节机制。研究发现，在健康男性中，有粗大的交感神经纤维者却往往具有较弱的脑血流调节能力，表明交感神经控制的血压水平和脑灌注之间存在交互作用[9]。人体脑血流是可变的，而BPV是脑血流变化的决定性因素之一[10]。有研究已经发现BPV与脑部疾病存在关联，例如在早产儿中，BPV的增加与大脑氧合的波动有关[11]；又如BPV与卒中后认知功能障碍有关[12]。但目前尚无BPV和LS-TIA相关性的研究。
本研究发现，与对照组比较，LS-TIA组和TIA组的24h-SBP、d-SBP、n-SBP、24h-DBP、d-DBP和n-DBP显著升高。LS-TIA存在颈动脉狭窄，可能导致大脑低灌注，LS-TIA患者发作时血压升高与机体需要代偿性增加大脑组织灌注有关。因为Ali等[13]研究发现通过升高血压可以改善LS-TIA患者的肢体抖动症状，这一结果支持本研究的推测。本研究发现，与TIA组比较，LS-TIA组患者脉压指数显著升高，脉压指数是反应血管硬化程度的良好指标，表明LS-TIA患者的血管硬化程度较TIA患者更为显著，已经知道LS-TIA患者的重要特征之一就是大多数患者合并有颈动脉狭窄，也就是说LS-TIA患者血管病变较TIA患者更为严重，这一特征与此次的研究结论吻合。本研究中LS-TIA和TIA患者的血压水平未显示出差异，可能与纳入的样本例数少有关。
本研究发现，LS-TIA组的24 h-SBPV、d-SBPV、n-SBPV、24 h-DBPV、d-DBPV和n-DBPV较对照组显著增高，TIA组较对照组的24 h-SBPV、d-SBPV和n-SBPV显著增高。Allan等[14]研究发现，在未予以分类的TIA患者中，BPV明显升高，与本研究结果吻合。本研究的LS-TIA是TIA的一个亚种类，BPV的改变在两种类型中是一致的。可见BPV在卒中和TIA甚至LS-TIA等脑血管病的发病机制中有重要作用。本研究进一步发现，LS-TIA组的24 h和白天的收缩压变异性(24h-SBPV和d-SBPV)以及24 h和白天的舒张压变异性(24h-DBPV和d-DBPV)较TIA组增高。正如引文中述及的BPV可以预测卒中的发病风险[4]和判定预后[5]，推测颈内动脉狭窄导致的大脑低灌注是LS-TIA发病的基础，BPV升高可能是LS-TIA发病的诱因之一，但这需要更多的进一步研究予以证实。
BPV存在波动，包括短期的波动(节律跳动、每分钟、每小时和昼夜变化)和长期的波动(天、周、月、季节甚至年)。无论短期还是长期的BPV波动与血管损害的发生、发展和严重程度有关[15]。地理位置[16]和生活环境[17]等因素也会对BPV造成影响。本研究发现，不同于24 h和白天的BPV变化特点，LS-TIA组的夜间BPV(n-SBPV和n-DBPV)较TIA组并未增高。分析可能与夜间患者处于睡眠状态，自主神经功能平稳，环境因素稳定，体位变化少，使患者夜间的BPV波动较少有关。
本研究尚存在一些不足之处。首先，样本量较少，单中心的分析可能存在偏倚，回顾性研究法存在一定局限。其次，少部分LS-TIA和TIA可以转化为脑梗死，这一比例与BPV是否存在关联，需要进一步随访。最后，循证医学研究表明，BPV受到遗传、环境和自主神经功能等影响，年龄、性别、种族、饮食习惯、吸烟、合并靶器官损害、合并糖尿病[18]和药物[19]等因素也会对BPV造成影响[20]，未来可以剔除BPV多种影响因素进行深入研究。
综上所述，颈内动脉狭窄导致的大脑低灌注是LS-TIA的发病基础，BPV增加可能是LS-TIA发病诱因之一。LS-TIA发作时血压升高，可能是大脑低灌注后代偿性血压升高。LS-TIA脉压指数升高，表明患者血管硬化严重。因此，在临床中遇到LS-TIA患者不宜将血压立刻降至正常水平，同时注意避免血压波动，降低BPV。
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