2019, Vol. 46扩展功能
文章信息
- 邱玉霞, 孙月玲, 宫保强, 林森, 关万涛
- QIU Yu-Xia, SUN Yue-Ling, GONG Bao-Qiang, LIN Sen, GUAN Wan-Tao
- Alb及NLR对创伤性脑出血患者的近期预后价值
- The short-term prognostic value of albumin and neutrophil-to-lymphocyte ratio in patients with traumatic intracerebral hemorrhage
- 国际神经病学神经外科学杂志, 2019, 46(1): 26-30
- Journal of International Neurology and Neurosurgery, 2019, 46(1): 26-30
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文章历史
收稿日期: 2018-09-05
修回日期: 2019-01-16
创伤性颅脑损伤(traumatic brain injury, TBI)是重症监护室危重病最常见的病因之一，可导致患者终身感觉、行为、认知、情感等方面的功能障碍，严重影响患者的生活质量[1]。TBI通过多种机制损伤脑组织，其中创伤性脑出血(traumatic intracerebral hemorrhage，TICH)是导致高病死率、高致残率的主要原因[2]。血清白蛋白(albumin, Alb)作为评估机体营养状态的敏感指标之一，与急性脑出血疾病严重程度及早期预后密切相关[3]。中性粒细胞/淋巴细胞比值(neutrophil/lymphocyte ratio, NLR)为近年来研究较多的炎症指标，可反映机体内炎症反应的状态，而脑出血后机体产生的炎症反应对脑出血患者病情及预后起到重要[4]。为此，本研究通过监测我院286例TICH患者血清Alb及NLR水平变化，探讨其对TICH患者病情评估和近期预后的价值，旨在为该病的防治提供依据。
1 对象与方法 1.1 研究对象选取2014年1月至2017年12月海南省第三人民医院收治的创伤性脑出血患者286例，男194例，女92例，年龄22~75岁，平均年龄(42.50±9.38)岁。病因：车祸伤175例，坠落伤76例, 打击伤35例。入选标准：年龄≥18岁，脑出血符合全国第4届脑血管病学术会议通过的诊断标准，经头颅CT扫描证实存在脑出血。排除标准：损伤后超过12h入院者，有严重感染、身免疫性疾病、心肝肾疾病及恶性肿瘤者，全身严重多发伤及长期使用激素或免疫抑制剂者。本研究经医院伦理委员会批准，并与患者或家属签署知情同意书。
1.2 研究方法采用前瞻性研究方法。所有患者均按国际脑出血指南进行标准化治疗，根据28d预后情况将286例患者分成存活组229例和死亡组57例。入院后3h内使用美国国立卫生研究院卒中量表(national institute of healthstroke scale，NIHSS)对患者神经功能缺损进行评分：其中轻度神经功能缺损94例(< 4分)；中度神经功能缺损120例(4~15分)；重度神经功能缺损72例(> 15分)。
1.3 观察指标采集患者空腹静脉血，分别于入院确诊当天(第1天)、第3天、第7天检测患者血清血清Alb及NLR水平变化。Alb检测采用日立7600型全自动生化分析仪及配套试剂，NLR检测采用Sysmex XN-3000全自动血细胞分析仪及配套试剂，操作过程均严格按照仪器SOP文件及试剂盒说明书进行。
1.4 统计学分析采用SPSS 20.0统计软件分析，计量资料以x±s表示，多组间均数比较用单因素方差分析，两两比较用LSD-t法。计数资料以百分率(%)表示，率的比较采用χ2检验。应用受试者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲线下面积(area under cure，AUC)分析血清Alb及NLR水平预测TICH患者近期预后的价值。相关性分析采用Pearson相关分析。P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 存活组和死亡组一般资料比较死亡组NIHSS评分明显高于存活组，差异有统计学意义(P < 0.05)。两组的性别、年龄、体质指数、糖尿病史、高血压史、冠心病史、高脂血症史、饮酒史、吸烟史、体温、心率、收缩压及舒张压比较，差异无统计学意义(P > 0.05)。见表 1。
| 项目 | 存活组(n=229) | 死亡组(n=57) | χ2/t值 | P值 |
| 性别[男性，例(%)] | 152(66.4) | 42(73.7) | 1.117 | 0.291 |
| 年龄(岁，x±s) | 41.70±9.25 | 44.28±9.63 | 0.804 | 0.391 |
| 体质指数(kg/m2，x±s) | 22.30±3.65 | 22.64±3.73 | 0.592 | 0.627 |
| 糖尿病史[例(%)] | 38(16.6) | 11(19.3) | 0.235 | 0.628 |
| 高血压史[例(%)] | 46(20.1) | 14(24.6) | 0.551 | 0.458 |
| 冠心病史[例(%)] | 31(13.5) | 7(12.3) | 0.063 | 0.803 |
| 高脂血症史[例(%)] | 58(25.3) | 16(28.1) | 0.179 | 0.672 |
| 饮酒史[例(%)] | 84(36.7) | 18(31.6) | 0.518 | 0.472 |
| 吸烟史[例(%)] | 69(30.1) | 15(26.3) | 0.320 | 0.571 |
| 体温(℃，x±s) | 37.40±1.15 | 37.64±1.20 | 0.763 | 0.412 |
| 心率(次/min，x±s) | 155.70±26.12 | 158.14±27.35 | 1.308 | 0.161 |
| 收缩压(mmHg，x±s) | 116.50±22.83 | 123.16±24.27 | 0.926 | 0.274 |
| 舒张压(mmHg，x±s) | 82.70±18.14 | 86.25±19.43 | 0.970 | 0.217 |
| NIHSS评分 | 6.80±1.50 | 18.40±5.20 | 8.427 | < 0.001 |
死亡组第1、3、7天血清Alb水平均明显低于存活组，且随时间变化，死亡组血清Alb水平呈下降趋势，差异均有统计学意义(P < 0.05)。死亡组第1、3、7天NLR均明显高于存活组，且随时间变化，死亡组NLR呈升高趋势，差异均有统计学意义(P < 0.05)。见表 2。
| 组别 | n | Alb(g/L) | NLR | ||||
| 第1天 | 第3天 | 第7天 | 第1天 | 第3天 | 第7天 | ||
| 存活组 | 229 | 38.26±6.13 | 42.35±7.40a | 46.28±7.85ab | 4.38±1.36 | 3.34±1.27a | 2.13±0.91ab |
| 死亡组 | 57 | 33.80±5.74 | 28.24±4.62a | 21.73±4.15ab | 5.94±2.26 | 7.15±2.40a | 8.62±3.24ab |
| t值 | 4.513 | 13.218 | 17.605 | 4.185 | 13.714 | 18.211 | |
| P值 | 0.012 | < 0.001 | < 0.001 | 0.024 | < 0.001 | < 0.001 | |
| 注:同组第1天比较，aP < 0.05；同组第3天比较，bP < 0.05 | |||||||
重度组第1、3、7天血清Alb水平均明显低于轻度组和中度组，且随时间变化，重度组血清Alb水平呈下降趋势，差异均有统计学意义(P < 0.05)。重度组第1、3、7天NLR均明显高于轻度组和中度组，且随时间变化，重度组NLR呈升高趋势，差异均有统计学意义(P < 0.05)。中度组和轻度组血清Alb及NLR水平比较，差异无统计学意义(P > 0.05)。见表 3。
| 项目 | 轻度组(n=94) | 中度组(n=120) | 重度组(n=72) | F值 | P值 |
| Alb(g/L) | |||||
| 第1天 | 42.82±7.25 | 40.93±6.84 | 35.24±5.83 | 4.305 | 0.018 |
| 第3天 | 43.26±7.58 | 42.16±7.30 | 30.16±4.70a | 7.916 | < 0.001 |
| 第7天 | 45.10±8.06 | 43.83±7.51 | 23.60±4.31ab | 11.624 | < 0.001 |
| NLR | |||||
| 第1天 | 4.18±1.25 | 4.46±1.30 | 5.82±2.13 | 4.629 | 0.006 |
| 第3天 | 3.72±1.16 | 3.85±1.28 | 7.05±2.25a | 9.215 | < 0.001 |
| 第7天 | 3.30±0.97 | 3.56±1.14 | 8.18±2.84ab | 13.860 | < 0.001 |
| 注:同组第1天比较，aP < 0.05；同组第3天比较，bP < 0.05 | |||||
在单项指标中，第3天血清Alb及NLR水平的最佳截值分别取31.52 g/L、5.27时，其预测TICH患者死亡的敏感度和特异度较好，分别为79.4%和83.0%、81.4%和84.5%。第3天两项联合预测TICH患者死亡的AUC(95%CI)为0.925(0.861~0.975)明显高于单项Alb[0.836(0.780~0.893)]及NLR[0.851(0.782~0.903)]，差异有统计学意义(Z=5.794，5.428，P < 0.05)，其敏感度和特异度为93.0%和87.5%。见表 4。
| 项目 | 最佳截值 | AUC(95%CI) | P值 | 敏感度(%) | 特异度(%) | 阳性预测值(%) | 阴性预测值(%) |
| Alb第1天 | 34.60 g/L | 0.720(0.661~0.783) | 0.018 | 67.0 | 70.3 | 68.5 | 69.3 |
| Alb第3天 | 31.52 g/L | 0.836(0.780~0.893) | < 0.001 | 79.4 | 83.0 | 86.2 | 76.3 |
| Alb第7天 | 25.84 g/L | 0.781(0.726~0.842) | 0.005 | 78.0 | 72.4 | 75.0 | 74.6 |
| NLR第1天 | 4.86 | 0.746(0.680~0.802) | 0.013 | 71.4 | 73.0 | 77.5 | 68.2 |
| NLR第3天 | 5.27 | 0.851(0.782~0.903) | < 0.001 | 81.4 | 84.5 | 81.6 | 85.6 |
| NLR第7天 | 6.13 | 0.804(0.745~0.863) | < 0.001 | 79.6 | 76.4 | 80.3 | 75.4 |
| 两项联合第1天 | - | 0.807(0.747~0.868) | < 0.001 | 82.3 | 74.5 | 78.6 | 79.0 |
| 两项联合第3天 | - | 0.925(0.861~0.975) | < 0.001 | 93.0 | 87.5 | 90.6 | 91.2 |
| 两项联合第7天 | - | 0.847(0.779~0.896) | < 0.001 | 83.6 | 80.3 | 84.2 | 79.6 |
Pearson相关分析显示，死亡组血清Alb水平与NLR呈负相关(r=-0.827，P < 0.01)，血清Alb水平与NIHSS评分呈负相关(r=-0.724，P < 0.01)，NLR与NIHSS评分呈正相关(r=0.775，P < 0.01)。存活组血清Alb及NLR水平与NIHSS评分均无明显相关性(r=-0.118、0.163，P > 0.05)。见图 1。
|
| 图 1 血清Alb及NLR水平与NIHSS评分的相关性 |
TICH是创伤所导致的颅脑部位的血肿，其病死率高达30%，已成为重型脑外伤患者的首要死亡原因[5]。因此，寻找判断TICH病情严重程度及预后评估的可靠指标显得尤为重要。
TICH造成脑组织损伤导致各种炎性细胞因子水平异常，并通过体液作用于全身各个系统而发生全身炎性反应综合征，引起免疫功能紊乱和组织损伤[6]。Alb是肝细胞内合成的急性时相反应蛋白，具有多效价的生理功能，其抗氧化、抗炎、维持血管内皮功能完整性等作用可减轻机体炎症反应的影响。Leite等[7]研究发现，Alb水平可作为反映危重症患者疾病严重程度的间接指标之一，其对疾病严重程度及预后评价有着重要作用。Guo等[8]研究表明，在急性脑出血后，白细胞各亚型通过不同途径对脑组织产生作用，其中高NLR与急性脑梗死溶栓后出血转化的发生明显相关。本研究结果显示，死亡组不同时间点血清Alb水平明显低于存活组，而NLR明显高于存活组；且随时间变化，死亡组血清Alb水平呈下降趋势，NLR呈升高趋势。这说明Alb水平低及NLR升高与TICH患者预后不良相关。有研究表明，NLR是一个新型机体炎症状态指标，NLR值越高表明炎症反应越剧烈，而炎症反应可加剧急性脑出血患者的病情恶化[9]。Martynov等[10]研究也发现，血清Alb水平变化与脑出血的临床病程和预后有关。本研究中重度组不同时间点血清Alb水平明显低于轻度组和中度组，而NLR明显高于轻度组和中度组；且随时间变化，重度组血清Alb水平呈下降趋势，NLR呈升高趋势。分析其原因：一方面可能是Alb水平降低不利于损伤后的轴突生长和功能恢复，进而影响脑出血患者的预后；另一方面NLR升高进一步加重了脑出血后炎症反应的程度，对患者的预后产生一定影响。相关性分析也显示，死亡组血清Alb水平与NIHSS评分呈负相关，NLR与NIHSS评分呈正相关。这说明Alb及NLR水平变化与TICH患者病情的严重程度密切相关，Alb水平低及NLR升高的TICH患者神经功能缺损较严重。Lattanzi等[11]研究也证实，NLR升高与急性脑出血后神经功能恶化有关，可作为急性脑出血患者危险分层的实验室指标。
应用ROC曲线分析显示，在单项指标中，第3天血清Alb及NLR水平的最佳截值分别取31.52 g/L、5.27时，其预测TICH患者死亡的敏感度和特异度较好，且第3天Alb及NLR两项联合预测TICH患者死亡的AUC(95%CI)最大为0.925(0.861~0.975)，其敏感度和特异度最高为93.0%和87.5%。相关性分析也显示，死亡组血清Alb水平与NLR显著相关。这说明血清Alb及NLR水平变化与TICH患者预后有关，第3天两项联合检测能明显提高TICH患者预后判断的准确性。Giede-Jeppe等[12]研究认为，NLR升高是自发性脑出血住院死亡率的独立预测因子，临床医师应密切关注NLR升高的患者。另有研究表明，高NLR可能提示急性脑出血短期预后不良，NLR≥5.00是急性脑出血出院后90d预后不良的独立危险因素[13]。
综上所述，血清Alb及NLR水平变化与TICH患者的神经功能缺损程度及预后相关，动态监测血清Alb及NLR水平变化有助于指导临床医生治疗，对降低患者的病死率具有重要意义。单独使用Alb及NLR预测TICH患者预后的价值有限，第3天两项联合预测TICH患者预后的准确性较高。
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