自发性小脑出血在临床中并不少见，由于后颅窝的解剖特点，出血后可直接压迫脑干或形成急性脑积水或形成枕骨大孔疝，后果严重。对具备手术指征者尽快手术是有效的治疗手段之一。本研究从2012年8月~2018年6月我科收治的小脑出血患者中，选取GCS评分在9~12分行手术治疗的患者51例作为研究对象，其中行微骨窗开颅手术25例，取得了较好效果，现简要总结报道如下。

1 资料与方法 1.1 一般资料

51例小脑出血患者，纳入标准^[1]：①年龄45~80岁；②符合2014年中国脑出血诊治指南诊断标准^[2]；③发病24 h内来我院就诊；④GCS评分9~12分；⑤头颅CT示小脑出血血肿直径≥3 cm或血肿量≥10 mL。排除标准：①由脑动静脉畸形、动脉瘤、脑肿瘤、脑梗死等引起的继发性出血；②凝血功能异常(PT>12 S，APTT>40 S，血小板计数 < 100×10⁹/L)或本次发病前1周内口服抗血小板聚集药物或抗凝药物；③严重的肝、肾脏功能不全；④昏迷或脑疝形成；⑤妊娠期妇女。根据手术方式不同分为传统开颅手术组(以下简称传统组)和微骨窗开颅手术组(以下简称微骨窗组)。两组患者的临床一般资料见表 1。

1.2 手术方法

两组患者中，术前合并急性脑积水者均行侧脑室额角外引流术。

传统组：采用常规枕下后正中开颅手术，切口长约8~10 cm，骨窗大小约4 cm×6 cm，并咬开枕骨大孔，显微镜下清除血肿后用人工硬膜修补硬膜，留置皮下引流管，常规关颅。

微骨窗组：采用微骨窗开颅手术治疗，以血肿体表投影的中心行纵行直切口，切口一般长约4 cm，动力系统形成直径约2 cm骨窗，为避开枕窦出血，骨窗尽可能选在半球表面，不跨越中线；对于蚓部出血为主的患者切口选在血肿偏向侧，余操作同传统手术组。

1.3 观察指标

① 围术期指标：手术时间(min)，术中出血量(mL)，术后头皮下引流管留置时间(d)，拔管标准为24 h引流液＜30 ml，以及住院时间(d)。

② 简易精神状态(Mini Mental State Examination, MMSE)：采用MMSE量表对两组患者术后1个月、2个月及3个月的认知功能进行评估，量表包括：定向力、记忆力、注意力和计算力、回忆能力、语言能力，总分30分，分值越高，认知功能越好。

③ 巴氏指数(Barthel Index, BI)：采用BI量表对两组患者术后1个月、2个月及3个月的日常生活能力进行评估，总分100分，分值越高，日常生活能力越强。

1.4 统计学处理

采用SPSS18.0软件处理，计数资料用百分率或构成比表示，行χ²检验，计量资料行t检验，采用(x±s)表示，P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

两组患者术前各项主要指标，如性别构成，年龄，入院时GCS评分，发病到入院时间以及血肿量，经统计学处理均无显著性差异(P＞0.05)，具有可比性。

2.1 主要并发症

传统组3例患者术后出现皮下积液，其中2例经延长脑室外引流管留置时间治愈，1例因切口脑脊液漏继发颅内感染于术后第20天时死亡，最终25例纳入统计学分析；微骨窗组1例患者因再出血于术后第3天死亡，最终24例纳入统计学分析。经统计学处理，两组死亡率无显著性差异。

2.2 两组围术期指标比较

微骨窗组的术中出血量明显少于传统组(P＜0.05)；手术时间，术后头皮下引流管留置时间及住院时间明显短于传统组(P＜0.05)，见表 2。

2.3 两组MMSE评分比较

微骨窗组与传统组术后1个月、2个月及3个月MMSE评分无显著性差异，见表 3。

2.4 两组BI评分比较

微骨窗组与传统组术后1个月、2个月、3个月BI评分无显著性差异，见表 4。

3 讨论

在脑血管疾病中，小脑出血的致死率非常高，是一种治疗起来较为棘手的疾病^[3]。常见诱因包括：吸烟、酗酒、食盐过多及体力和脑力劳动有关，发病后多表现为眩晕、频繁呕吐、枕部头痛及眼球震颤等，严重者将威胁患者生命。脑出血血肿的占位效应，血液成分的毒性作用及脑水肿引起的脑组织缺血、缺氧等继发性损害，多于出血后6 h内出现^[4]，且这些继发性损伤可随时间延长而加重。小脑出血约占自发性脑出血5%~10%，死亡率高达20%~75%^[5]。传统手术方法以枕下后正中开颅手术为主，此手术虽能达到彻底清除血肿，满意的后颅窝减压，但手术创伤大，时间长，术后并发症多，对于手术耐受性差或术前意识障碍不深的患者，研究一种快速、创伤小的手术方法对改善小脑出血患者预后具有重要的意义。

近年来，微骨窗开颅手术用于治疗脑出血患者取得了较理想效果^{[6, 7]}。张雷等^[8]在传统开颅术、神经内镜辅助下清除颅内血肿的对比研究中发现应用神经内镜平均手术时间为190.23±31.65min，而传统开颅组手术时间为274.35±46.80min，且应用神经内镜时平均出血量45mL，明显少于传统开颅术(平均约221mL)。

本研究中，微骨窗组患者的手术时间，术后头皮下引流管留置时间及住院时间均明显短于传统组，且术中出血量也明显少于传统组。由此看出：微骨窗开颅手术用于治疗小脑出血患者有利于患者早期恢复。国内学者研究表明^[6]，将微骨窗开颅手术用于小脑出血中能提升血肿的清除率，降低并发症发生率，利于患者早期恢复。本研究中，微骨窗组手术后1个月、2个月及3个月MMSE评分和BI评分与传统组相比无统计学差异(P＞0.05)。本研究提示，微骨窗开颅术用于治疗GCS评分9~12分小脑出血，患者术后在认知功能及日常生活能力恢复方面与传统组疗效相同，不会延迟患者术后认知功能与日常生活能力的恢复。微骨窗开颅术是一种微创手术，具有手术创伤小、术后恢复快等优点，并且该手术能快速到达脑部血肿部位，利用显微镜彻底清除血肿，从而能快速有效地降低颅内压，减轻血肿对周围正常脑组织损害。微骨窗开颅术用于治疗小脑出血中我们体会有以下优点：①手术较简捷，操作时间相对较短；②术中出血少；③手术创伤小，术后头皮下引流管留置时间短，可能降低颅内感染及切口感染风险；④缩短患者住院时间。应当指出的是，微骨窗开颅术虽有其优点，但并不是适合所有类型的小脑出血。通过两组术后复查CT四脑室形态比较，对于以半球出血为主的小脑出血患者，微骨窗开颅术有其优势，但对于小脑蚓部出血为主的患者，微骨窗手术虽能迅速清除血肿，缓解血肿对周围脑组织的压迫，由于减压范围小，对后期的脑水肿及后颅窝局部颅内高压缓解有限，对于这类患者仍推荐行传统开颅手术。

针对小脑出血合并急性脑积水时，我们的处理是尽可能在全麻开颅前在额角应用硬通道行脑室外引流^[9]，理由是：①患者发生脑积水时往往颅内压高，只有尽快解决颅高压，才能使颅高压带来的并发症及损害降至最低。额角行脑室外引流在仰卧位局麻下即可进行，节约了患者全麻摆体位的宝贵时间；②与侧脑室枕角穿刺引流相比，术后患者无论是仰卧位还是侧卧位，引流管不容易被打折，保证引流通畅，方便护理；③与专家共识^[10]推荐的软通道相比，本研究中的21例合并脑积水患者无一例因行额角脑室外引流引起颅内感染，我们推测此方法并不会增加导管相关性颅内感染的发生。

综上所述，微骨窗开颅术用于GCS评分9~12分小脑出血患者中，显著提高了患者的恢复速度，不影响患者术后认知功能、日常生活能力的恢复。但由于本研究病例数相对较少，且为单中心研究，仍需增加样本数进一步深入研究两种手术方式在小脑出血治疗中的疗效，如颅内感染的发生率，术后再出血率以及其他小脑功能的恢复是否存在差异等。