垂体瘤是一种较为常见的颅内肿瘤，在各类颅内肿瘤中约占10%~25%^[1]。患者多表现为视野障碍、头痛和内分泌系统紊乱症状。进入21世纪以来，随着技术的发展，使用内镜技术完成的前颅底手术逐渐增加。内镜垂体瘤切除术凭借其良好的手术视野的特点，以及高全切率、术后低并发症发生率等优势逐渐成为垂体瘤新型手术方式。本研究回顾性分析江苏省人民医院神经外科自2016年8月至2018年4月期间71例垂体瘤患者诊治资料，其中为40例行经鼻蝶神经内镜垂体瘤切除术和31例行显微镜垂体瘤切除术，比较评估两种术式的临床治疗效果，现报道如下。

1 对象与方法 1.1 研究对象

本研究选择江苏省人民医院神经外科自2016年8月~2018年4月间垂体瘤患者71例，分为神经内镜组(40例)和显微镜组(31例)，其中患者性别、年龄和肿瘤内分泌类型分类情况见表 1，术前两组患者临床资料间差异无统计学意义，对比研究具有可行性。71例患者均经临床表现、体格检查、激素水平检查、影像学检查、病理检查确诊为垂体腺瘤且符合垂体瘤切除术指征。本研究已通过伦理委员会审查，患者及家属均已被告知手术风险，签署知情同意书。

1.2 手术方法 1.2.1 经鼻蝶神经内镜手术

手术均由同一组手术者和助手配合完成。术前均经CT和MRI明确垂体瘤的体积，定位，掌握鼻腔蝶窦分隔情况、气化程度。患者取仰卧位，头后仰20°，清洁鼻腔，全麻，以右侧鼻腔作为手术入路，以0.01%肾上腺素棉条收缩鼻腔黏膜，扩宽手术通道。根据解剖结构探查蝶筛隐窝，找到蝶窦开口，使用单极电刀切开蝶窦前壁黏膜并翻向下鼻甲，暴露蝶窦前下壁骨质。用微型磨钻磨除蝶窦分隔，以便充分显露蝶窦并刮除其粘膜，保留一块骨以重建鞍底，以内镜视野确认鞍底。经抽吸确认安全后，于鞍底下后方呈“十”字形切开硬膜，在手术过程中助手手持内镜，术者一手持吸引管一手用刮环或垂体腺瘤钳刮除或切除肿瘤。切除肿瘤后以明胶海绵或止血纱布填塞鞍内行止血处理，若术中发生脑脊液漏，取自体脂肪组织包裹，明胶海绵压缩，最后用生物胶填塞，复位骨性鼻中隔及黏膜。

1.2.2 显微镜手术

麻醉、鼻孔选择、鼻黏膜处理方法同内镜手术组。借助显微镜探头探寻蝶窦开口，磨除蝶窦前壁，显露鞍底，使腺垂体暴露以明确正常组织及垂体瘤组织，然后用环形刮圈将肿瘤组织仔细清除后于瘤腔处填塞明胶海绵。由于显微镜术式暴露视野不够充分，术中对肿瘤的刮除可能不完全。

1.3 评价指标 1.3.1 手术切除率

术后3天利用CT和MRI评估术后垂体瘤残余情况。术后3个月根据CT和MRI评价手术切除率，明确肿瘤全切除、次全切除或部分切除。

1.3.2 视觉功能

术前、术后1周采用全自动视野计评估患者患侧眼球视觉情况，参数为加权视野指数(visual field index, VFI)、视野平均缺损(mean deviation, MD)、模式标准差(pattern standard deviation, PSD)等。

1.3.3 激素水平

术前、术后3天检测激素异常患者血中泌乳素(prolactin，PRL)、生长激素(growth hormone, GH)和促肾上腺皮质激素(adrenocorticotropic hormone, ACTH)的水平。

1.3.4 术后并发症

脑脊液漏、尿崩症、颅内感染、鼻腔出血和水、电解质紊乱等并发症发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0统计软件进行统计学处理，其中计量资料用(x±s)表示，采用t检验，计数资料以百分数(%)表示，采用χ²检验。P < 0.05即为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 两组肿瘤切除情况比较

根据影像学和内分泌检查，内镜组手术治疗后有38例(95%)患者肿瘤完全切除，2例(5%)患者肿瘤次全切除。显微镜组术后全切23例(74.19%)，次全切8例(25.81%)，内镜组手术全切率高于显微镜组，差别有统计学意义(χ²=4.647，P=0.031)。

2.2 术后两组激素水平恢复情况比较

术前内镜组和显微镜组患者PRL、GH、ACTH水平差异无统计学意义(P>0.05)。术后两组PRL和ACTH水平均较治疗前降低，且内镜组效果优于显微镜组，差异有统计学意义(P < 0.05)，而两组间GH水平差异无统计学意义(P>0.05)。见表 2。

2.3 术后两组视觉恢复情况比较

术前内镜组和显微镜组患者视力相关指标水平VF、MD和PSD水平差异无统计学意义(P>0.05)，术后1周两组患者VFI升高，MD、PSD降低，视觉功能改善，然而内镜组相较于显微镜组效果更为明显，组间差别有统计学意义(P < 0.05)。见表 3。

2.4 术后两组并发症情况比较

内镜组术后患者出现脑脊液漏1例(2.5%)，尿崩症2例(5%)，未出现颅内感染、鼻腔出血等并发症。显微镜组术后出现脑脊液漏2例(6.45%)，尿崩症4例(12.9%)，颅内感染1例(3.23%)和鼻腔出血2例(6.45%)。内镜组并发症发生率低于显微镜组，差异有统计意义(P < 0.05)。见表 4。

3 讨论

垂体瘤是一类较常见的颅内肿瘤，分为激素分泌型腺瘤和非激素分泌型腺瘤。当非激素分泌型腺瘤产生占位效应、垂体功能减退、视野缺损或垂体卒中时需要手术治疗^[2]。激素分泌型腺瘤中泌乳素型腺瘤通常首选溴隐亭等多巴胺受体激动剂的药物治疗。当药物治疗后肿瘤未得到控制，泌乳素水平无下降，或者药物不耐受时需要外科手术干预。对于库欣病和肢端肥大的患者，尽管有其他治疗方案，但通常行外科治疗^[3-5]。现阶段，外科手术作为首选治疗方式，能够有效改善患者症状。但由于垂体瘤的位置为鞍区, 周围解剖结构较复杂，无充分的手术空间, 与此同时垂体自身具有较为复杂的功能, 这些因素加大了手术治疗的困难程度。

目前主要治疗方法有经蝶入路显微镜手术和经鼻蝶神经内镜手术, 其中显微镜手术视野有限, 术中较易产生较大的创伤而增加术中出血量, 破坏蝶骨结构，同时也可能出现肿瘤残留以及脑脊液漏等术后并发症^[6]。近年来, 随着内镜的引入以及仪器设备的发展，内镜下经鼻蝶入路手术凭借创伤小、术中出血量小以及术后恢复快等优势而逐渐成为垂体瘤切除主流术式^[7]。内镜垂体瘤切除术具有视野良好的特点^[8]，同时能够通过调整角度而获得较为清晰的视野^[9]，如蝶鞍区域，并且能准确地辨认毗邻解剖结构，较好地保护鞍膈，防止鞍膈破坏甚至脑脊液漏的发生。尽管垂体瘤多为良性肿瘤，但若肿瘤未得到全切仍会有较高复发率。Cappabianca等人^[10]研究表明不完全肿瘤切除和高达75%的复发率密切相关，因此对于患者而言，达到肿瘤全切的手术效果显得至关重要，内镜手术凭借其高全切率的优势更受术者青睐。近年来虚拟现实技术的发展使得虚拟内镜逐渐应用于经鼻蝶手术，这项新颖的技术可以精准评估手术区域解剖结构并确定重要的解剖位置，帮助术者高效精准地完成手术^[11]。

本研究中不足之处在于，虽然内镜手术组在改善术后PRL和ACTH水平方面有效率高于显微镜组，但两组改善GH水平效果差别无统计学意义(P>0.05)。原因考虑为本次研究样本量尚少，且多为PRL腺瘤，这可能造成两组GH腺瘤病例数纳入不足，缺乏代表性，导致数据统计分析存在偏差。因此，在今后的研究中还需要扩大收集病例资料加入对比。