脑卒中是全世界重大的致死性疾病，也是成人致残的一个主要原因，且卒中患者有高复发风险。睡眠障碍是脑卒中后常见的并发症，脑卒中后睡眠障碍发生率国内外报道不一，我国发病率约为18.75%~77.25%^[2]，国外报道脑卒中后睡眠障碍发生率最高达78%^[3]。陈美琳等^[4]对入院72例脑卒中患者进行夜间多导睡眠图(PSG)监测，结果表明，脑卒中患者睡眠障碍检出率为44.4%(32/72)，其中失眠占78.1%(25/32)，过度睡眠占6.3%(2/32)，昼夜颠倒占12.5%(4/32)，睡眠相关呼吸障碍占3.1%(1/32)，由此可见脑卒中患者常见的睡眠障碍包括失眠、睡眠相关呼吸障碍、昼夜节律紊乱和睡眠相关运动障碍^[5]。这严重影响脑卒中患者的神经功能恢复，而且可能导致卒中复发和高血压等风险。

睡眠障碍是指患者睡眠的数量、质量或者时间发生紊乱，可以出现在各个年龄阶段人群中并且严重影响患者的生活质量及身心健康。国际睡眠障碍分类标准第三版(ICSD-3)将睡眠障碍分为7个主要类型：①失眠；②睡眠相关呼吸障碍(SRBD)；③中枢紊乱性嗜睡病；④昼夜节律失调性睡眠障碍；⑤异态睡眠；⑥睡眠相关运动障碍；⑦其他睡眠障碍，包括多种睡眠障碍重叠和环境相关睡眠障碍^[1]。

1 失眠 1.1 失眠的概念及发病率

失眠是指在合适的睡眠时间和睡眠环境中频繁存在入睡困难和(或)睡眠维持困难和(或)醒后难以入睡等睡眠质量差导致一系列日间功能受损表现，典型者可能出现疲劳、情绪低落、萎靡不振、易怒及认知功能障碍。脑卒中后失眠是常见的睡眠障碍，Leppavuori等^[6]对277个卒中病人进行3到4个月的卒中后综合心理评估，结果表明，57%的卒中病人存在失眠，其中18%的病人在卒中后出现失眠，38.6%的病人在卒中发生之前已存在失眠。

1.2 脑卒中并发失眠的发病机制

脑卒中后可引起多种神经递质失调，目前研究最多的包括5-羟色胺(5-hydroxytryptamine, 5-HT)、去甲肾上腺素(norepinephrine, NE)和γ-氨基丁酸(γ-aminobutyric acid, GABA)。研究表明，若破坏小鼠的5-HT及NE能神经末梢，则小鼠表现为失眠，而给予5-HT和NE治疗后，小鼠的失眠症状好转，这表明5-HT和NE减少后患者可能会出现失眠^[7]，而脑卒中患者若出现丘脑、基底节和内囊等区域病变，导致5-HT和NE的传递受阻，则患者血清中NE及5-HT均减少，从而引起失眠。Hosinian等^[8]的研究表明，脑卒中患者GABA含量降低，而促进睡眠的神经元主要由GABA组成^[9]，所以脑卒中后患者容易出现失眠。此外，脑卒中患者并发失眠还与社会心理因素密切相关，卒中后出现肢体瘫痪及言语障碍的患者，患病后失去自理能力，对家庭造成严重负担，这些均可导致患者形成焦虑抑郁状态，从而出现并加重失眠。

1.3 脑卒中并发失眠的治疗

对于卒中后失眠，神经科医师应早期识别并给予适当治疗，如果处理不当很容易出现卒中后焦虑抑郁状态^[10]。对由于精神心理因素导致的失眠患者，医生及家人应及时进行心理疏导，减轻心理负担，引导患者积极进行康复锻炼^[11]。失眠首选的治疗方法是心理和行为治疗，最常见的是认知行为治疗(CBTI)，其长期效果优于药物治疗。其次为药物治疗，药物治疗目的是缓解症状，提高患者睡眠质量，恢复患者社会功能。药物治疗的原则为按需、间断和足量，首选非苯二氮类(nBZDs)药物，若首选药物无效或依从性差，可更换为一种短﹣中效的苯二氮类(BZRAs)药物、褪黑素受体激动剂或食欲素受体激动剂，添加具有镇静催眠作用的抗抑郁药，如特异性5-HT再摄取抑制剂、5-HT与NE受体拮抗剂等，可改善伴焦虑抑郁患者的失眠症状^[12]。

2 睡眠相关呼吸障碍 2.1 睡眠相关呼吸障碍的概念及发病率

睡眠相关呼吸障碍包括阻塞性睡眠呼吸暂停(obstructive sleep apnea, OSA)、中枢性睡眠呼吸暂停、睡眠相关低通气和睡眠相关低氧血症。OSA是最常见的睡眠相关呼吸障碍，以睡眠中反复发作上呼吸道全部阻塞(呼吸暂停)或部分阻塞(低通气)为特点，这些事件会出现间断的血氧饱和度降低，从而出现氧化应激，进一步加重心脑血管、新陈代谢及神经认知损伤，卒中患者OSA的发生率在50%~80%之间^[13]。超过一半的卒中住院病人有睡眠相关呼吸障碍，且5%~10%的新诊断的OSA病人有卒中病史^[14]。

2.2 脑卒中并发睡眠相关呼吸障碍的发病机制

脑卒中急性期常出现异常呼吸，这可能与卒中部位有关，无论是大脑半球还是脑干梗死，只要梗死部位累及呼吸相关肌肉(上气道、肋间肌和膈肌)，都可能导致异常呼吸。Brown等^[15]的研究结果显示，在非脑干梗死的患者中，有59%出现睡眠相关呼吸障碍，平均呼吸暂停低通气指数(apnea hypopnea index, AHI)为13，而脑干梗死患者中，有84%出现睡眠相关呼吸障碍，平均AHI为20，由此表明，脑卒中患者容易出现睡眠相关呼吸障碍，且脑干梗死患者睡眠相关呼吸障碍发生率及严重程度较非脑干梗死患者高。脑卒中患者中多数由于口咽部肌肉无力导致上呼吸道通气不足，从而形成睡眠相关呼吸障碍。

OSA会导致卒中患者的神经功能不易恢复，并且容易导致卒中复发，其中机制包括OSA患者脑血流量减少及脑组织自动调节功能受损，呼吸暂停事件发生时大脑更易发生缺血^[16]，导致神经功能进一步受损。另一个导致脑卒中合并OSA患者临床症状恶化的机制是逆向罗宾汉综合征(reversed Robin Hood syndrome)，这是一种颅内盗血现象，与7%的急性脑卒中的神经功能恶化有关，OSA患者在发生气道阻塞时出现的低氧血症和高碳酸血症能够触发脑内盗血现象^[17]。

2.3 脑卒中并发睡眠相关呼吸障碍的治疗

持续气道正压通气(continuous positive airway pressure, CPAP)是中重度OSA病人首选治疗方法，CPAP通过给上气道提供正向压力，来缓解反复发生上呼吸道塌陷导致的呼吸暂停，并且可以改善日间功能。CPAP还能够降低心血管事件的风险，并且能起到降低血压和心率的作用^[18]。Aaronson等^[19]的研究表明，卒中合并OSA使用CPAP治疗的患者比不使用CPAP治疗患者在注意力和执行能力方面都有很大的改善。对患有OSA的住院病人另一种治疗方法是位置治疗(避免仰卧位)，研究表明采用位置治疗的病人AHI会减少大约20%^[20]。

3 昼夜节律紊乱 3.1 昼夜节律紊乱的概念

根据ICSD-3，昼夜节律失调性睡眠障碍定义为：个体昼夜节律保持系统或其相关机制改变，或内源性昼夜节律与其所处的环境不协调。昼夜节律紊乱主要包括睡眠时相延迟、睡眠时相提前、无规则型昼夜节律紊乱、非24小时昼夜节律紊乱、轮班工作睡眠障碍、时区改变睡眠障碍和未规定的昼夜节律睡眠障碍等7种类型^[1]。

3.2 脑卒中后昼夜节律紊乱的发病机制

下丘脑视交叉上核是我们昼夜节律调节的部位，它受外界环境(如灯光、声音和工作时间等因素)的影响，对于脑卒中患者，由于住院期间对病房内环境不适应，加之患者长时间卧床不能活动，心情紧张焦虑，易出现昼夜节律失调。褪黑素是由松果体分泌的激素，褪黑素的合成和分泌具有昼夜节律性，对人体昼夜节律具有调节作用。研究表明，褪黑素在出血性卒中模型中具有神经保护作用，其分子机制包括抗氧化、抗凋亡和抗炎作用^[21]。吴士文等^[22]等的临床统计表明，卒中患者夜间褪黑素水平明显降低，所以脑卒中后褪黑素水平的变化可能加重患者睡眠觉醒周期的紊乱。

3.3 脑卒中后昼夜节律紊乱的治疗

我们应早期识别脑卒中后昼夜节律紊乱患者，纠正其不良的睡眠习惯，及早改善患者昼夜节律紊乱，对于不能改善的患者可考虑予褪黑素进行治疗。

4 睡眠相关运动障碍 4.1 睡眠相关运动障碍的概念及与卒中关系

根据ICSD-3，睡眠相关运动障碍包括：不宁腿综合征(RLS)、周期性肢体运动(PLMS)、睡眠相关腿抽筋、睡眠磨牙、睡眠节律运动障碍、婴儿良性肌阵挛、固有性肌阵挛入睡、由疾病导致的睡眠相关运动障碍、由药物或其他物质导致的睡眠相关运动障碍和不明原因的睡眠相关运动障碍^[1]。其中RLS与PLMS为与卒中关系最为密切的两类睡眠相关运动障碍。RLS是一种感觉运动型疾患，病人会主诉有强烈的不能阻止的活动双腿的愿望，通常夜间或安静状态下症状明显。PLMS是指睡眠中出现的反复周期性发作和高度刻板的肢体运动，导致睡眠觉醒和日间疲劳。有病例报道显示，急性脑梗死后可能出现新发RLS与PLMS，或者使原有RLS症状加重^[23]。在一个小型回顾性研究中发现，存在卒中史的人中48%有PLMS，而没有卒中史的对照组中仅有13%患有PLMS，然而PLMS出现于卒中之前或者之后仍不明确^[24]。Lee等^[25]的前瞻性研究中，在脑梗死一个月后有12%的病人存在不宁腿综合征的症状。

4.2 脑卒中并发睡眠相关运动障碍的发病机制

RLS与PLMS病人最常见的梗死部位为皮质下(包括基底节和放射冠)和脑干区域(包括锥体束和脑桥)，因为这些部位对协调运动系统输出和睡眠觉醒转换至关重要，这些部位梗死后导致皮质对基底节通路抑制缺失，从而出现RLS与PLMS的相关症状^[26]。

4.3 脑卒中并发睡眠相关运动障碍的治疗

对于明显RLS和PLMS的治疗金标准是多巴胺受体激动剂，其他治疗药物包括加巴喷丁、普瑞巴林、氯硝西泮和左旋多巴等。此外，咖啡因、酒精和某些药物(包括多巴胺受体阻滞剂、选择性五羟色胺再摄取抑制剂、五羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂和三环类抗抑郁药等)可能加重RLS和PLMS的症状，因此应避免接触^[27]。

5 总结

脑卒中患者入院后，睡眠障碍发生率高，因此对于脑卒中病人，我们应该关注患者的睡眠情况，为其提供良好的睡眠环境，对于轻度睡眠障碍的患者，我们应该及时对其进行认知行为治疗，适当进行康复锻炼，如果睡眠障碍逐渐加重，我们应恰当给予药物治疗，以改善患者睡眠情况。

综上所述，对脑卒中并发睡眠障碍的患者，临床工作者应给予足够的重视，提早预防，早期识别睡眠障碍类型，积极对症治疗，才能促进患者早日康复。