立体定向脑电图(stereoelectroencephalography，SEEG)是一种侵入性的脑电图检测技术，它通过脑内电极的立体定向植入，以确定癫痫发作起源及放电扩散的皮层区域^[1]。在SEEG检查结束后，还可以利用其电极进行立体定向射频热凝(radioofrequency thermocoagulation, RFTC)。SEEG不仅是一种诊断方法，也是一种致痫灶切除术的替代疗法^[2]。SEEG引导下射频热凝是通过SEEG确定致痫灶及(或)放电途径，应用射频热凝毁损致痫灶及(或)放电途径，以达到控制癫痫发作的目的^[3]。对于难治性癫痫，目前最经典、疗效最肯定的治疗手段是切除性手术^[4]，但对于无法接受切除性手术的患者，仍需要探寻替代疗法。

1 SEEG引导下射频热凝的发展 1.1 SEEG

立体定向手术于20世纪初萌发，20世纪中叶，Talairach和Bancaud在此基础上进一步完善和发展，并提出了致痫灶的定位应以临床症状-脑电生理-脑内解剖结构为理论依据的临床思路，这一思路一直是医院开展SEEG时所遵循的判定方法和理论基础^{[1, 5]}。目前难治性癫痫术前评估的方法包括：颅脑MRI、头皮视频脑电图、脑磁图、正电子发射断层显像术(PET)等无创技术及硬膜下皮层电极、术中皮层脑电图、深部电极、SEEG等有创监测技术^[2]。在无创技术无法明确致痫灶定位时，需要进一步进行有创监测技术，而SEEG相较与其他有创监测技术来说，有其独特的优势，尤其是对于颞叶内侧面以及岛叶病灶的定位^{[6, 7]}。虽受制于电极价格高昂，但由于其精准、微创的优势，SEEG已广泛应用于难治性癫痫患者的术前评估。

1.2 RFTC治疗癫痫

RFTC是利用射频作用于电极周围的组织产生高温，使其蛋白质凝固变性，从而阻断神经冲动传导的技术^[8]。在1965年首次报道应用于癫痫的治疗^[9]，1970~1990年间，RFTC作为癫痫的一种治疗方法被广泛应用，主要作为颞叶内侧癫痫切除性手术的一种替代疗法^{[10, 11]}。此时的RFTC是基于头皮视频脑电图等无创技术进行术前评估，明确为前颞区起源后，在海马结构和(或)杏仁核区立体定向植入热凝电极行RFTC。然而，RFTC相较于切除术来说，疗效差强人意，随后便逐渐被淘汰^[11]。

1.3 SEEG引导下射频热凝

在2004年，出现了一种新的RFTC-SEEG引导下射频热凝^[2]。难治性癫痫患者通常需利用SEEG进行术前评估，通过立体定向技术将多根电极个体化地植入脑内并收集脑电信号，从而明确致痫网络。而SEEG引导下射频热凝便是借助SEEG获取致痫网络，制定RFTC范围，并利用SEEG电极行RFTC。还可以在电凝前行电刺激，明确电极靶点不位于重要功能区。相较于传统的RFTC，因其基于SEEG，结合临床症状-脑电生理-解剖等明确了致痫网络并对其精确毁损，还可以在电凝结束时监测脑电信号以确认疗效。这些优势使其应用范围及疗效都得到了发展^{[2, 12-16]}。

2 SEEG引导下射频热凝治疗癫痫的临床应用 2.1 手术方法

难治性癫痫患者在行长程视频脑电图、MRI、脑磁图和PET等检查后仍不能明确定位致痫灶，则根据临床症状及上述无创检查结果确定可能的致痫灶范围，并制定个体化的电极放置部位(包括致痫灶及放电可能波及的脑内结构)^[1]。在全麻下根据术前计划行SEEG电极植入，电极植入后开始脑电监测，明确致痫灶及(或)放电途径。之后在患者清醒状态下，利用SEEG电极予参数为高频(50 Hz)或低频(1 Hz)、刺激强度0.5~3.5 mA的电刺激确定电极靶点不在重要功能区，从而确定最后的毁损区及对应的SEEG靶电极^{[13, 17, 18]}。每根电极直径0.8 mm，含有5~18个间隔1.5 mm长2 mm的触点。连接射频仪予靶电极30~50 V，75~120 mA的电流持续10~60 s，电极上相邻触点局部温度数秒即升高到78℃~82℃，从而在每个触点周围85.4~100 mm³范围内形成毁损灶^{[2, 12, 14, 15, 17]}，术后即可拔除电极，24小时后出院^[17]。

2.2 应用及疗效

2004年，Guenot等在法国率先开展SEEG引导下射频热凝治疗癫痫，纳入20例患者，行SEEG引导下射频热凝后平均随访19个月，其中15%达到无癫痫发作，40%的患者癫痫发作减轻80%以上，但也有45%的患者无明显改善。初步来看，患者预后与热凝灶数目无相关性，颞叶癫痫预后较好，而额叶癫痫疗效不佳^[2]。随后SEEG引导下射频热凝随着SEEG在世界范围内的推广而逐渐发展，我国于2012年引入SEEG后，现已有部分癫痫中心开展SEEG引导下射频热凝治疗癫痫^{[1, 16]}。一项单中心回顾性研究^[13]纳入了89例接受SEEG引导下射频热凝治疗癫痫的患者，并对其随访12个月以上。研究者将其分为两组：适宜切除手术组(67例)及不适宜切除手术组(22例)。所有患者均接受SEEG引导下射频热凝，16%达到无癫痫发作，但也有71.9%患者表现为短暂有效或无效，其中适宜切除手术组行切除性手术并对其中22例患者术后随访达12个月，发现热凝术后短暂有效与切除术后预后良好无明显相关性，但相较于无效患者来说，短暂有效的患者在切除术后预后良好的比例较高(70% vs 58%)，这也许提示热凝术后短暂有效可作为切除性手术的一项预后指标。他们还发现结节性硬化患者在接受SEEG引导下射频热凝治疗后，66.7%的患者达无癫痫发作，相较于其他射频热凝及激光热凝疗法，更倾向于行SEEG引导下射频热凝；此外，病变涉及双侧大脑半球者也可选择SEEG引导下射频热凝。Guenot团队对其10年来行SEEG引导下射频热凝治疗癫痫的162例患者进行回顾分析^[17]，术后2个月时无癫痫发作患者达25%；随访至术后12个月时无癫痫发作患者占7%，癫痫改善>50%患者占48%；10年后13%的患者保持癫痫改善>50%。对于SEEG引导下射频热凝预后分析时发现，病灶涉及枕叶时预后良好，另外，胚胎发育不良性神经节细胞瘤患者在术后12个月时100%癫痫改善>50%，其中83%无癫痫发作。同样，他们也对SEEG引导下射频热凝后行切除性手术患者的预后与RF-TC术后2个月疗效进行预后分析后发现，SEEG引导下射频热凝后癫痫改善>50%患者行切除术后预后良好者(阳性预测值)达93%，SEEG引导下射频热凝后改善 < 50%患者行切除术后预后差者(阴性预测值)占40%。Dimova等^[15]发现MRI阳性是影响SEEG引导下射频热凝预后的明确因素，而发作间期连续痫性放电的差异也接近具有统计学意义。近期，针对颞叶癫痫的一项非随机对照研究指出，对于颞叶癫痫的患者，前颞叶切除术的疗效要明显优于SEEG引导下射频热凝，但由于SEEG引导下射频热凝后无记忆障碍发生，对于优势半球海马受累不能行切除术者可能从中收益^[4]。

2.3 安全性及并发症

SEEG引导下射频热凝是一种非直视下对颅内病灶进行毁损的术式，其安全性及并发症不可忽视。当射频热凝病灶靠近硬脑膜时，患者会在热凝过程中抱怨头痛；部分患者(8.7%~12.3%)会在射频热凝过程中出现惯常发作甚至会出现新的发作形式，但都自发终止发作并未出现术后癫痫发作频率增加。术后出现神经功能缺损的发生率为0~4.35%^{[2, 13, 15, 17]}。常见的是肢体麻木、无力，感觉异常，其中只有少数患者会出现永久性功能缺损。SEEG可以行脑功能定位，所以在功能区或其附近区域行射频热凝时，一些并发症是术前可以预见的，如中央区及其周围病灶会出现肢体无力或麻木，此时术前便要做好收益与风险评估^[17]。也有研究提及，SEEG虽可以实现运动、感觉等功能区定位，但无法实现神经心理功能区定位，从而术后出现严重的神经心理功能障碍^[13]。此外，射频热凝程度是否达到或超过预期手术计划，可能会影响手术效果或出现并发症^[13]，这也是这项技术的局限之处——无法实时掌握手术进程，但目前应用于激光热疗的磁共振温度成像技术在未来或许会有助于实现SEEG引导下射频热凝术中的实时监控^{[13, 19]}。

3 结语

SEEG引导下射频热凝是一种相对安全的治疗方案。对于药物难治性癫痫患者需要侵入性脑电图评估，其中部分患者可通过SEEG引导下射频热凝获得无癫痫发作或癫痫发作减轻，使他们能够避免行切除性手术，而其中无法接受切除性手术的患者或可能经SEEG引导下射频热凝治疗后获得良好预后。根据前期研究探索，目前发现SEEG引导下射频热凝预后良好的因素有：MRI阳性、结节性硬化、皮质发育不良、下丘脑错构瘤及热凝病灶涉及枕叶^{[3, 13, 15, 17, 20]}，提议对SEEG诊断明确的符合上述条件地药物难治性癫痫患者可常规行SEEG引导下射频热凝，增加药物难治性癫痫患者免行切除性手术的机会及减少无手术机会患者的癫痫发作频率，提高患者生活质量。