自发性蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)，主要病因为颅内囊性动脉瘤破裂，约占80%以上，其次是颅内动静脉畸形破裂。而颅内夹层动脉瘤(Intracranial Dissecting Aneurysm, IDA)破裂所致的SAH，比较少见，有报道^[1]颈动脉系统夹层发病率在2.5/10万左右，而椎-基底动脉系统夹层发病率为1/10万左右。我科2017年确诊并成功地治疗了2例IDA破裂的SAH患者，报道如下。

1 病例资料

病例1：患者，女，48岁，因突发意识障碍伴恶心呕吐16小时于2017年1月2日转入我院。患者发病后立即到当地县医院住院，诊断为SAH。住院后发生呼吸停止，行气管插管辅助呼吸后转入我院进一步治疗。既往体健，无外伤史。查体：T：38.0 ℃，BP：135/104 mmHg, 中度昏迷，双瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反射迟钝，左眼玻璃体出血，颈有抵抗感，克、布征及病理征阴性。心肺无异常，肝脾不大。化验血常规、血糖、血脂及肝肾功能及凝血功能均正常。颅脑电子计算机断层扫描(Computed Tomography，CT)：鞍上池、环池、前后纵裂及双侧大脑半球脑沟内见线状高密度影，右侧脑桥有明显积血、受压。脑室扩大、内可见小片状类似高密度影(见图 1)。颅脑CT血管造影(CT angiography，CTA)未见异常(见图 2)。入院诊断：SAH，动脉瘤性？Hunet-Hess分级Ⅳ级。入院后予以氨甲环酸止血、尼莫地平防治脑血管痉挛、甘露醇脱水、脑脊液置换等处理后第二天，患者意识障碍减轻，呈嗜睡状态。体查：颈有抵抗感，克、布氏征阳性，右眼外展受限合并眼睑闭合无力，左侧上下肢肌力1级。行数字减影血管造影(Digital Subtraction Angiography，DSA)发现右侧小脑上动脉中段夹层动脉瘤，瘤体长6.81 mm，瘤宽2.51 mm。诊断为右侧小脑上动脉中段夹层动脉瘤性SAH，Hunet-Hess分级Ⅳ级，Millard-gubler综合征(血肿压迫)。行弹簧圈栓塞动脉瘤+闭塞近端载瘤动脉术(见图 3)，术后出现右侧小脑半球上部缺血性梗死。经综合治疗后好转出院。三月后复查CT(见图 1)，一年后复查，神志清楚，智力正常。双瞳孔等大等圆，对光反射存在，双侧上下肢肌力正常。

病例2：患者，女，30岁，因无明显诱因出现剧烈头痛，伴恶心呕吐一天，于2017年8月24日入院。既往体健，无外伤史。查体：血压114/73 mmHg，神志清楚，语音流利。双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈有抵抗感、克、布氏征阳性，病理征阴性。心肺、肝脾未见异常。化验血糖、血脂、肝肾功能及凝血功能均正常。颅脑CT：鞍上池、环池可见高密度影(见图 4)。CTA：右侧大脑后动脉远端分支动脉瘤？(见图 5)。入院诊断：SAH，动脉瘤性可能性大，Hunet-Hess分级Ⅱ级。入院后予以氨甲环酸止血、尼莫地平防治脑血管痉挛、甘露醇脱水以及镇静止痛等处理。DSA检查发现右侧小脑上动脉中远段夹层动脉瘤(长4 mm，宽2.5 mm)，随即行弹簧圈栓塞动脉瘤+闭塞近端载瘤动脉术(见图 6)。术后进行脑脊液置换、尼莫地平防治脑血管痉挛等治疗一周，病情恢复良好，未出现神经功能缺损体征，出院前复查CT(见图 4)未见明显梗死灶。半年后随访一切正常。

2 讨论

本报告2例患者，均为女性，年龄＜50岁，既往体健，无外伤史，经DSA检查确诊为小脑上动脉夹层动脉瘤破裂所致的SAH。2例患者均有恶心呕吐和脑膜刺激征，1例有剧烈头痛，1例有意识障碍，CT见脑池及沟回有高密度影，符合SAH的临床表现，经积极治疗后恢复良好。

IDA是颅内动脉瘤的一种特殊类型，是由于颅内动脉内中膜破裂，血液流入中膜和外膜之间，形成血肿和膨隆。IDA引起血管狭窄可导致缺血性卒中，IDA破裂可致SAH。发生SAH是导致患者死亡和残疾的主要原因。目前DSA一直作为诊断血管性疾病的“金标准”，对于IDA，主要表现为双腔征、串珠征、线珠征、玫瑰花征、鼠尾征、单纯梭形膨大及假腔内造影剂滞留等^[2-4]。

本组2例患者DSA检查均发现了IDA，而CTA检查发现可疑动脉瘤1例，未见异常1例，究其原因可能是由于CTA对于小血管显示效果欠佳，或其自身空间分辨力的局限性和技术人员的主观因素，影响了CTA对IDA的诊断价值^[5]。故对于CTA阴性的SAH患者，应及时做DSA以明确诊断。

IDA与囊状动脉瘤相比，其再出血的风险更大，Mizutani等研究^[6]表明其再出血率高达71.4%，再出血相关的死亡率为46%以上。因此，一旦发现破裂的IDA应尽早进行介入或外科手术治疗。内科治疗主要用于未破裂的IDA患者，主要为抗凝、抗血小板、调控血压等处理。外科治疗因无法修复损伤的内膜和外膜，术后复发率高，IDA又好发于后循环，手术暴露困难且创伤大，并发症发生率高，现已少用^[2]。随着介入技术及其材料的不断发展与成熟，介入治疗具有创伤小、疗效好及并发症少等优势^[7]，故目前大部分学者建议对于IDA采用积极的血管内介入治疗。Yuki等^[8]曾报道一组29例经介入治疗后的IDA的数据提示死亡率为17.2%，致残率为13.8%，本组2例患者通过介入手术治疗也取得了很好的效果。