研究证实^[1]，显微手术夹闭瘤颈法治疗破裂动脉瘤具有较好的安全性和有效性。术前准确评估动脉瘤位置、长度、与载瘤动脉以及周围组织的空间解剖关系，是选择恰当手术入路，成功夹闭瘤颈，减少围术期并发症，改善术后神经功能和患者生活质量的关键^[2]。DSA被认为是颅内动脉瘤诊断的“金标准”，尤其是可同时完成血管内介入栓塞治疗^[3]。CTA扫描具有较高的空间和时间分辨率，以及组织对比性，结合多款后处理软件完成减影三维图像重组，可以清晰显现颅内动脉瘤的位置、形态、大小、瘤颈以及邻近结构^[4]。齐晨晖等^[5]共纳入25篇研究结果指出，多层螺旋CTA诊断颅内动脉瘤的敏感度为96.0%，特异度100%，准确性99.88%，与DSA诊断价值相当。

动脉瘤破裂出血往往起病急、进展快、致死和致残率较高，影像学检查应具有检查方便、成像快、诊断准确等特点，以指导手术和术后随访。李忠信等^[6]研究指出，64排CT血管造影可取代DSA作为急性蛛网膜下腔出血的首选检查技术。范存刚等^[7]研究则表明，3D-CTA对显微外科夹闭术后的总体评价效果与3D-DSA具有可比性。无论是动脉瘤夹闭还是介入栓塞，仍有一定的动脉瘤再次出血几率，据报道约0.35%~8.67%^[8]。目前关于术后动脉瘤复发的影像学研究较少。基于此，该研究旨在评价3D-CTA成像在显微手术治疗脑动脉瘤破裂出血以及预测动脉瘤复发中的应用价值。

1 对象与方法 1.1 对象资料

回顾性总结2016年06月至2017年06月入我院诊断为脑动脉瘤破裂出血的患者共140例，均采用显微手术夹闭瘤颈法治疗，其中60例(观察组)术前和术后1个月采用3D-CTA成像，另80例(对照组)采用DSA成像。纳入标准：①符合《中国脑血管病防治指南(2010年版)》^[9]动脉瘤和蛛网膜下腔出血的诊断标准；②出血时间小于72 h，入院后24 h内完成术前检查；③有显微手术适应症；④临床资料完善，取得知情同意权。排除标准：①术前再破裂出血，病情较重，预计生存期不足1个月；②合并严重基础疾病；③存在CTA或DSA检查禁忌；④图像质量欠佳，不能分析。

观察组男性40例，女性20例，年龄48~77岁，平均(55.6±12.3)岁，Hunt分级Ⅲ级24例，Ⅳ级30例，Ⅴ级6例，脑内血肿35例，脑室出血25例；对照组男性45例，女性35例，年龄47~79岁，平均(55.9±13.5)岁，Hunt分级Ⅲ级31例，Ⅳ级40例，Ⅴ级9例，脑内血肿44例，脑室出血36例。两组患者的基线资料具有可比性(P＞0.05)。

1.2 研究方法 1.2.1 3D-CTA检查

采用西门子64排螺旋CT(Lightspeed VCT，GE Healthcare)扫描仪，首先进行常规头颅CT检查，CTA扫描使用高压注射器经肘静脉注射离子型对比剂300 mg / ml，延时25s扫描，参数为电压120 kV，电流300 mA，视野23 cm，矩阵512×512，曝光时间9.3 s，层厚1.25 mm，层间距0.5 mm，螺距0.562 : 1，扫描速度0.8 s/r；扫描范围自枕大孔下缘至顶结节水平，扫描线与颅底平行以获得动脉瘤三维影像。利用AW 4. 2图像后处理工作站进行原始资料处理，采用容积重现(VR)、最大密度投影(MIP)和多平面重组(MPR)进行多方位旋转观察及几何形态参数测量；颅底结构重叠严重者采用域值门槛技术。

1.2.2 DSA检查

采用常规Seldinger技术成功穿刺右侧股动脉，置入相应造影导管至靶病变；采用GE公司INNOVA 4100数字平板血管造影系统，行正、侧位检查，获取DSA图像。

1.2.3 显微手术

由同一手术和护理团队，根据标准医学流程完成。应用蔡司Opml Pentero手术显微镜及配套器械，采用翼点入路，仔细分离侧裂池蛛网膜及附近血管，充分暴露Willis动脉环，分离靶血管并完全夹闭瘤颈，松开临时阻断夹无活动性出血证明夹闭完全。保证载瘤动脉畅通，在颈动脉池置引流管。

1.3 观察指标

比较两组术前诊断动脉瘤位置、形态、长度、瘤颈宽度、瘤体颈比(AR)、入射夹角、高度/载瘤动脉直径(SR)、瘤体钙化及血栓，指导手术成功率和并发症发生率；术后瘤颈夹闭完全率、新发动脉瘤、载瘤动脉狭窄或阻塞、瘤夹滑脱移位、线束硬化伪影和血管对比度值；随访6.0个月，比较动脉瘤复发率。手术成功定义为完全夹闭瘤颈，无严重并发症，无复发。其中图像硬化伪影的典型层面和测量方法为a点位于瘤夹伪影最重的脑组织即瘤夹长轴的尾部，b点为a点的对称点，在无瘤夹伪影的脑组织内，计算两点CT差值作为硬化伪影的定量指标；血管对比度c点选择在瘤夹伪影最重的血管中央，兴趣区覆盖血管截面70%~80%，d点在影响最重血管附近的脑组织内，计算两点CT差值即为血管对比度的定量指标(见图 1)。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料以例数或(%)表示，组间比较用χ²检验；P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 两组术前诊断结果的比较

两组术前诊断动脉瘤位置、形态、长度、瘤颈宽度、AR、入射夹角、SR、瘤体钙化及血栓的比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)(见表 1)。

2.2 两组指导手术成功率和并发症发生率的比较

两组指导手术成功率比较无差异，但观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)(见表 2)。

2.3 两组术后诊断结果的比较

两组诊断瘤颈夹闭完全率、载瘤动脉狭窄或阻塞率比较无差异(P＞0.05)，观察组诊断新发动脉瘤和瘤夹滑脱移位率高于对照组，线束硬化伪影和血管对比度值高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)(见表 3)。

2.4 两组复发率的比较

观察组共诊断动脉瘤复发2例(3.3%)，无再破裂出血，对照组诊断复发5例(6.3%)，其中1例再次发生破裂出血；两组复发率比较无差异(χ²=0.000，P=1.000)。

3 讨论

目前关于急性动脉瘤破裂出血的手术时机和方式临床还未形成统一认识。脑动脉瘤破裂出血后4~9d为再出血高峰，病死率极高。对于Hunt-Hess分级Ⅰ~Ⅱ级多建议尽早手术，但对于Ⅲ~Ⅴ级的手术时机还有争议。部分学者认为，早期手术病情不稳定，可能增加死亡率。但随着血管介入和显微技术的发展，早期(72 h内)及超早期(24 h内)手术治疗成为可能^[10]。不管手术与否，明确动脉瘤诊断和出血危险程度是入院后的首要目的。DSA虽然诊断准确率高，但属于有创检查，对于颈内或股静脉狭窄、畸形者往往不能短时间内顺利完成检查，给诊断和制定治疗方案增加困难。CTA检查无需过多体位变动，早期对出血诊断极为敏感，对判断疾病严重程度和预测并发症有重要价值。有研究还指出^[11]，入院后CTA完成检查平均时间为45 min，而DSA为90~120 min，检查耽搁时间也可能增加动脉瘤再出血风险。

该研究通过对比同时间段内诊断动脉瘤破裂出血患者入院后分别行CTA和DSA检查并手术患者，尽管在非可控因素如入院通道、与医院距离、经济条件、治疗依从性、疾病背景等方面存在一定偏倚性，但在统一CTA和DSA操作团队工作下，对研究结果仍有较高的可信度。结果得出：两组术前诊断动脉瘤位置、形态、长度、瘤颈宽度、AR、入射夹角、SR、瘤体钙化及血栓的比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。两种检查方法均能对动脉瘤的三维空间结构行均能多角度显示，与既往研究证实两者在未破裂和破裂动脉瘤诊断中均有较高的应用价值相一致^[12]。更有研究认为^[13]，3D-CTA较2D-DSA对动脉瘤局部解剖信息更丰富，更有利于手术治疗。对行夹闭术者可侧重观察3D-CTA的表面阴影显示(SSD)法模拟下的不同手术入路时的血管影像，观察与颅底骨结构的关；采用MIP法观察与载瘤动脉及毗邻分支的关系；对伴血肿者通过MPR法分析与血肿的关系。有研究^[13]认为3D-DSA的诊断信息更全面，对手术指导意义更大。但是临床工作中，DSA三维重建相比3D-CTA需要花费更多时间，对危重症患者极为不利，且目前3D-DSA技术尚不成熟，因此临床应用受限。

两组指导手术成功率比较无差异，但观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。观察组2例动脉瘤CTA中未能发现，与瘤体直径较小，毗邻颅底骨结构有关。对照组3例DSA显示与实际瘤体大小、AR、入射夹角、SR、瘤体钙化及血栓等信息不符。两组诊断瘤颈夹闭完全率、载瘤动脉狭窄或阻塞率比较无差异(P＞0.05)，观察组诊断新发动脉瘤和瘤夹滑脱移位率高于对照组，线束硬化伪影和血管对比度值高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。评价动脉瘤手术成功与否关键在于保障载瘤动脉通畅下即刻完全消除动脉瘤。及时发现未能完全夹闭动脉瘤的再发和再出血，对改善患者神经恢复至关重要。CTA较DSA更适合进行术后随访，操作方便、可重复性高、结果一致性好^[14]。但由于金属植入物具有明显的线束硬化伪影，影响了CTA对术区解剖结构的显示和术后并发症的判断。赵艳娥等^[14]研究认为，双能量CT虚拟单能谱成像技术在脑动脉瘤夹闭术后评估中应用效果更加，可较大程度降低线束硬化伪影的干扰，增加血管对比度。该研究还进行随访比较了两组短期的动脉瘤复发，发现无统计学差异。考虑与总样本例数较少，随访时间较短有关，还与手术有较高的成功率和完全夹闭率以及术后早期识别未能完全夹闭的瘤体、新发动脉瘤和瘤夹滑脱移位等有关。

综上所述，3D-CTA成像在显微手术治疗脑动脉瘤破裂出血的术前、术后以及预测复发中均有较好的应用价值，研究结果还需要进一步验证。