临床上，创伤小的血管内栓塞治疗脑动静脉畸形(CAVM)受到各大医疗机构关注并推广应用。早前临床研究通常采用血管内栓塞治疗预防脑出血，而癫痫发作的潜在作用机制可能与神经胶质增生和含铁血黄素沉积有关，但血管内栓塞治疗与出血的CAVM患者癫痫发作的关联目前尚无报道，同时对未破裂的CAVM存在较多的不确定性^[1-2]。血管内栓塞的主要目的是控制癫痫发作和头痛以及保护和改善患者生活质量。本研究通过血管内栓塞治疗未破裂的CAVM并发癫痫发作，旨在评估其对癫痫发作、头痛症状及生活质量改善的情况。现报告如下。

1 资料与方法 1.1 一般资料

选择2013年3月至2017年6月收治的符合诊断标准的CAVM并发癫痫发作患者49例，其中男31例，女18例；年龄18～65岁，平均(36.45±8.37)岁；Spetzler-Martin分级：Ⅰ～Ⅱ级29例，Ⅲ～Ⅴ级20例；癫痫发作病情：单纯部分13例，复杂部分12例，全面发作24例；长期服用抗癫痫药物32例；平均癫痫发作病史月0.35～23月；慢性头疼病史11例；静脉引流情况：深静脉3例，浅静脉27例，深+浅静脉19例；合并动脉瘤11例；手术情况：注入血管指数1～2支；栓塞比例50%～100%。两组病人诊断均符合第四届全国脑血管病学术会议的判定标准^[4]。纳入标准：①年龄16～80周岁；②合并癫痫发作者；③未破裂出血者；④无其他自身免疫性疾病；⑤本研究方案患者或其家属均已知情同意并签署知情同意书，且通过本医院医学伦理委员会批准；⑥美国国立卫生研究院脑卒中量表(NIHSS)评分^[5]＜6分或＞25分者。排除标准：①既往颅内出血者；②有增加出血可能者；③假性发作者；④有意识障碍者，精神异常者；⑤3个月内有外科手术史或严重外伤时者；⑥心肝肾等重要器官功能严重障碍者。

1.2 治疗方法

按1981年痫性发作的国际分类标准分类^[7]，术前对患者采取对症的抗癫痫发作药物治疗。所有血管内栓塞手术均在全麻下进行，根据患者的病情特征，术前神经介入医师、血管神经外科医生和放射外科医生进行充分评估。由神经介入医师应用德国西门子Artis-DTA双通道血管造影机进行血管造影的检查，透视下小于0.3 mL/min速度缓慢注射Onyx胶栓塞剂进行超选择栓塞术，导管介入治疗通过经皮股动脉穿刺经典seldinger技术。栓塞治疗前调控病变直径 < 3 mm后进行治愈性栓塞治疗。

1.3 观察指标

Spetzler-Martin分级^[3]：病灶体积：0～3 cm为1分，3.1～6 cm为2分，＞6.1 cm为3分；位置：位于语言区为1分，非语言取0分；深静脉引流：有为1分，无为0分。以上3项之和为总分1～5分，为Ⅰ～Ⅴ级。

头疼疼痛评分：采用视觉模拟评分表(VAS)分级^[7]：轻度为0～3.5分，中度为3.6～6.5分，重度为6.6～10.0分。

癫痫发作情况：采用Engel分级评分^[8]：Ⅰ级：癫痫发作完全消失；Ⅱ级发作次数≤3次/年；Ⅲ级：减少≧90%，发作显著改善；Ⅳ级减少 < 90%，无显著改善。

神经功能缺损NIHSS^[5]：0～42分，分数越高神经受损越严重。正常或近乎正常0～1分；轻度卒中/小卒中1～4分；中度卒中5～15分；中-重度卒中15～20分；21～42分重度卒中。同时在患者发病后第30天采用改良Rankin量表(MRS)^[5]评价神经功能恢复情况：死亡记6分，预后不良记3～5分，预后良好记0～2分。

生活质量评分：由专业医生进行应用癫痫患者生活质量量表(QOLIE-31)^[9]对患者治疗前与随访时间6～34个月(中位数为19.2个月)的日常生活中生活质量进行评分。此表共31项，分7个方面：情绪/情感、精力/疲乏、发作担忧、药物影响、综合健康状况及生活质量评定、社会功能。

1.4 统计学方法

采用SPSS 16.0程序进行统计学分析，血管内栓塞治疗前后生活质量、NIHSS评分、MRS评分、Spetzler-Martin分级、血管内栓塞情况及癫痫发作Engel分级的生活质量评分用(x±s)表示，采用t检验，Spetzler-Martin分级、血管内栓塞情况、头疼症状及癫痫发作Engel分级用n(%)表示，采用χ²检验，P < 0.05，有统计学差异。

2 结果 2.1 患者血管内栓塞治疗前后生活质量比较

患者血管内栓塞治疗后，QOLIE-31各项指标(除了药物影响)评分均明显提高，高于治疗前，差异有统计意义(P < 0.05)。见表 1。

2.2 患者Spetzler-Martin分级、血管内栓塞情况、头疼症状及癫痫发作Engel分级生活质量总评分比较

经血管内栓塞治疗后，Spetzler-Martin分级与Engel分级的Ⅰ～Ⅱ级例数均增加，高于治疗前(P < 0.05)，同时患者Spetzler-Martin各分级Ⅰ～Ⅱ级生活质量评分(76.04±18.33)分明显高于Ⅲ～Ⅴ级的(65.65±16.76)分(P < 0.05)；Engel分级Ⅰ～Ⅱ级的生活质量评分(75.25±17.78)分明显高于Ⅲ～Ⅴ级的(66.23±13.22)分(P < 0.05)；血管内栓塞比例＞80 %的生活质量总评分(78.37±18.87)分明显高于栓塞比例＜80 %的(64.16±16.92)分(P < 0.05)；术后患者的头疼症状中重度例数明显低于治疗前(P < 0.01)。见表 2。

2.3 患者治疗前后NIHSS评分、MRS评分及头疼症状的生活质量评分比较

经血管内栓塞治疗后，患者的NIHSS评分和MRS评分均明显低于治疗前，头疼症状的生活质量评分高于治疗前(均P < 0.05)。见表 3。

3 讨论

追溯到八十年代，关于破裂和未破裂CAVM的辨别，主要是根据病灶出血情况来判断。近年来，关于未破裂CAVM患者的预后引起临床医师关注。随着医疗介入技术的发展，介入血管内栓塞治疗成为CAVM的重要治疗方法，其疗效与安全性明显提高^{[6, 10]}。临床治疗发现，由于CAVM患者对临床症状、病情的认知不足和疾病进展的过分担忧，一定程度上加重癫痫发作次数，头疼症状，严重影响了患者的生活质量及预后情况^[11]。目前，只有较少的文献资料研究未破裂CAVM患者的癫痫发作、头痛症状以及神经功能受损情况，及其血管内栓塞治疗的临床效果，以及其对患者的生活质量的影响^[12]。

薛胜祥等^[13]人采用血管内介入栓塞治疗动静脉畸形患者总有效率(92.0 %)明显高于采用传统切除手术治疗患者(74.7 %)，ADL分级也明显较优。罗超等^[14]人研究了血管内栓塞治疗CAVM，发现血管内栓塞可有效治愈单支血供的动静脉畸形。陈研修等^[15]人研究了并发癫痫的CAVM患者血管内栓塞治疗后的生活质量，结果表明，多数患者术后生活质量明显提高，健康状况和认知能力得到明显改善，慢性头痛患者症状均有不同程度改善，术后并发症少。卢国奇^[16]采用血管内介入栓塞疗法治疗CAVM，减少术中创伤，并发症发生率低，术后生活质量改善。秦军^[17]采用介入栓塞术治疗CAVM患者明显改善其生活质量，并发症低。本研究结果显示，未破裂CAVM合并癫痫发作患者经血管内介入栓塞治疗后，癫痫发作减少，头痛症状减轻，生活质量明显提高。本研究临床研究认为，CAVM血管内栓塞治疗采用超选择闭塞，能够缩小CAVM团体积、消除盗血、恢复脑组织正常血流，有效预防脑出血、减少癫痫发作、减轻头痛症状，最终保护脑神经功能，改善预后。本研究显示，经血管内栓塞治疗后，患者的NIHSS评分和MRS评分均明显降低，提示脑神经功能改善。

CAVM患者引起癫痫发作的因素较多，主要由于病灶部位引流静脉呈静脉瘤样扩张，压迫脑皮质，CAVM血管团刺激软脑膜及CAVM动静脉瘘造成脑皮质回流受阻，静脉高压且呈搏动性刺激，损害脑功能等，而Spetzler-Martin分级可综合评估以上影响因素状态，Engel分级可评估癫痫发作情况^[14-16]。本研究显示，经血管内栓塞治疗后，Spetzler-Martin分级与Engel分级的Ⅰ～Ⅱ级例数均明显增加，同时患者Spetzler-Martin各分级Ⅰ～Ⅱ级生活质量评分(76.04±18.33)分明显高于Ⅲ～Ⅴ级的(65.65±16.76)分；Engel分级Ⅰ～Ⅱ级的生活质量评分(75.25±17.78)分明显高于Ⅲ～Ⅴ级的(66.23±13.22)分。这可能归因于低级别患者术前病情较轻，CAVM结构简单导致手术操作简便，不需要进行多次栓塞治疗的原因，进而栓塞效果较好^[13]。同时本研究发现，血管内栓塞比例＞80 %的生活质量总评分(78.37±18.87)分明显高于栓塞比例＜80 %患者的(64.16±16.92)分，这与早前报道较为一致。本研究认为，通过减少癫痫发作次数，减轻头痛症状，修复脑神经功能，降低脑出血风险可以明显改善患者预后情况。最后，介入栓塞治疗未破裂CAVM患者，应根据血管构筑情况分析各病灶血流动力学特点，应优先治疗最易出血病灶且一次性栓塞所有病灶^[18]。

综上所述，血管内栓塞能明显改善未破裂脑动静脉畸形并发癫痫患者的头疼症状、癫痫发作情况、神经功能缺损，提高血管内栓塞比例及生活质量，预后良好。