动脉瘤性蛛网膜下腔出血(Aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH)是神经科最常见的急症之一，发病率占所有急性脑血管病的10%左右^[1]。分流依赖性脑积水(Shunt-dependent hydrocephalus，SDHC)是aSAH常见并发症，患者需要永久性脑脊液分流^[2]。有报道显示，脑脊液动力学恶化、血液成分的阻塞以及蛛网膜颗粒受损对脑脊液的吸收障碍是aSAH患者SDHC发生的主要病理生理机制^[3～4]。大量研究指出，年龄、入院时Hunt-Hess分级与Fisher分级、脑室外引流、脑室内出血、动脉瘤位置及大小、治疗方式等因素与aSAH后SDHC发生密切相关^[5～6]。然而，缺乏相关实验室参数与aSAH后SDHC发生关系的报道。本研究收集150例行夹闭术的aSAH患者临床资料，以期找出影响aSAH后SDHC发生的危险性因素，为制定aSAH患者新的治疗策略提供循证医学证据。

1 对象与方法 1.1 研究对象

回顾性选择2014年1月-2017年12月来我院接受夹闭术治疗的aSAH患者150例。其中，男68例，女82例；动脉瘤位置：大脑前动脉51例，颈内动脉14例，大脑中动脉48例，后交通动脉29例，椎基底动脉8例；脑室内出血38例；脑室外引流22例；术前Hunt-Hess分级≥Ⅲ级40例；术前改良Fisher分级≥Ⅲ级86例。根据aSAH发生28 d后有无SDHC发生分为SDHC组(n=40)和无SDHC组(n=110)。本研究获得我院医学伦理学委员会批准，且所有研究对象均知情同意。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：符合中华医学会神经病学分会2015年制定《中国动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊疗指导规范》关于aSAH的诊治标准^[7]；经头颅CT明确诊断为aSAH，然后行头颅CT血管造影确诊为颅内动脉瘤，经数字减影血管造影术确认动脉瘤位置；aSAH发病72 h内接受手术治疗；无其他脏器严重疾病；夹闭术前及术后第3 d检测各生化指标；由直系亲属知情同意并签署知情同意书，提供患者的详细资料。排除标准：非动脉瘤性破裂导致SAH；伴有心、肝、脾、肺、肾等重要脏器损伤；合并颅内感染；血液系统疾病及自身免疫系统疾病；术前有影响电解质平衡的慢性肝肾等疾病以及糖尿病；实验室指标水平明显过大或过低；夹闭术28 d内治疗失效；术后出血并发症；入院时已发生脑积水；伴有精神类疾病；随访资料不全。

1.3 研究方法

SDHC诊断标准：有记忆及认知障碍、尿失禁、步态不稳、高颅压征等临床症状；aSAH发生14 d后头颅CT示存在脑积水；可施行永久性脑脊液分流术^[6]。入组aSAH患者接受统一、系统的治疗方法：甘露醇和抗痉挛药控制颅内压；高血压、高血容量治疗；尼莫地平用药治疗。所有操作由两位副主任及以上级别神经外科医生进行。

记录患者性别、年龄、身高、体重、Hunt-Hess分级、Fisher分级、动脉瘤位置、是否伴有脑室内出血、是否需要脑室外引流等临床资料。实验室指标测定：抽取患者夹闭术前及术后第3d空腹肘部静脉血20～30 ml，3 000 rpm离心20 min后分离血清血浆，－80℃保存待测。应用深圳雷杜公司RT7200全自动血液分析仪和日本奥林巴斯公司AU2700型全自动生化分析仪检测，包括白细胞计数、血小板计数、血红蛋白、血钠、血钾、空腹血糖、容积渗透克分子浓度等指标。Hunt-Hess分级按临床表现分为Ⅰ～Ⅴ级，参照前人方法^[8]。Fisher分级依照颅部CT检查结果判定，参照前人方法^[9]。体质量指数(Body mass index，BMI)=体重(kg)÷身高(m)²。

1.4 统计学分析

利用SPSS 17.0软件进行统计学分析。计量资料采用t检验，以平均值±标准差(x±s)表示；计数资料采用χ²检验或矫正χ²检验。单因素、多因素采用非条件Logistic回归进行分析。多分类变量以哑变量的形式进入回归模型，变量入选标准α≤0.05，剔除标准α＞0.05。通过绘制受试者工作特征曲线(Receiver operating characteristic，ROC)，筛选切点，计算曲线下面积评实验室参数的预测效力。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 两组患者临床特征比较

两组患者在性别、BMI、动脉瘤位置、术前白细胞计数、术前血小板计数、术前血红蛋白、术前血钠、术前容积渗透克分子浓度、术后3 d白细胞计数、术后3 d血小板计数、术后3 d血红蛋白方面差异不显著(P＞0.05)。SDHC组在年龄、脑室内出血比例、脑室外引流比例、术前Hunt-Hess分级≥Ⅲ级比例、术前改良Fisher分级≥Ⅲ级比例、术前空腹血糖、术后3 d血钠、术后3 d空腹血糖、术后3 d容积渗透克分子浓度方面显著高于无SDHC组(P＜0.05)，在术前血钾、术后3 d血钾方面显著低于无SDHC组(P＜0.05)(表 1)。

2.2 实验室参数预测aSAH后SDHC发生的曲线下面积、诊断界值及对应的特异度和灵敏度

术前血钾、术前空腹血糖、术后3 d血钠、术后3 d血钾、术后3 d空腹血糖、术后3 d容积渗透克分子浓度预测aSAH后SDHC发生的截断点分别为3.48 mmol/L、160.25 mg/dL、145.54 mg/dL、3.02 mmol/L、167.55 mg/dL、314.25 mol/kg(表 2)。

2.3 影响aSAH后SDHC发生的多因素Logistic回归分析

单因素、多因素Logistic回归分析结果显示，年龄≥60岁、脑室内出血、术前Hunt-Hess分级≥Ⅲ级、术前血钾＜3.48 mmol/L、术前空腹血糖≥160.25 mg/dL、术后3 d血钠≥145.54 mg/L、术后3 d血钾＜3.02 mmol/L、术后3 d空腹血糖≥167.55 mg/dL是影响aSAH后SDHC发生的危险性因素(P＜0.05)(表 3，表 4)。

3 讨论

有研究指出，aSAH中有8.9%～48%患者会发展为SDHC^[10]。本研究150例aSAH患者，SDHC发生率为26.67%，高于既往研究或许是由于纳入患者临床病理学资料差异导致。本研究发现，年龄≥60岁是影响aSAH后SDHC发生的危险性因素，与既往研究结果一致^[11]。这或许是由于：①脑室的顺应性随着年龄的增加而逐渐降低，高龄患者脑脊液动力学改变可导致SDHC发生；②高龄患者往往伴有脑实质萎缩，蛛网膜下腔空间增大，动脉瘤破裂时蛛网膜下腔容纳更多血液。本研究发现，脑室内出血、术前Hunt-Hess分级≥Ⅲ级aSAH患者更易发生SDHC。Hunt-Hess分级可直观反映aSAH患者病情严重程度，已被大量研究证实其与aSAH患者SDHC、脑血管痉挛、脑梗死发生密切相关^{[12, 13]}。脑室内出血可作为aSAH患者改良Fisher分级Ⅳ级评判标准，脑室内出血可对中脑导水管、室间孔、四脑室正中孔和外侧孔造成狭窄与阻塞，使患者上游脑室系统扩张，直接导致脑积水发生^[14]。

本研究经过绘制ROC、筛选最佳截断值，Logistic回归分析发现，术前血钾＜3.48 mmol/L、术前空腹血糖≥160.25 mg/dL、术后3 d血钠≥145.54 mg/L、术后3 d血钾＜3.02 mmol/L、术后3 d空腹血糖≥167.55 mg/dL是影响aSAH后SDHC发生的危险性因素。本研究与Na等人研究结论基本一致，均指出低血钾、高血糖、高血钠利于aSAH患者夹闭术后SDHC发生^[15]。既往有研究指出，组织间液与脑脊液绝大部分由水及电解质组成，受中枢神经系统微血管静水压与渗透压的调节^[16]。还有研究报道，aSAH后伴有电解质紊乱的发生。患者动脉瘤破裂造成蛛网膜下腔积血时，血液直接进入脑脊液，迫使组织间液、脑脊液功能单元内的胶体渗透压上升，影响水分的回流及电解质的稳定性^[17]。aSAH患者大量水分滞留于组织间液、脑脊液功能单元，电解质的稳定性被破坏，易造成脑积水发生。血钾、血钠是电解质的重要组成成分，在本研究中显示出预测aSAH后SDHC发生的价值。既往研究还指出，aSAH发生后患者往往伴有高血糖状态，而这源于机体儿茶酚胺释放造成短暂的应激反应以及急性代谢窘迫。机体渗透压的计算公式中包括血钠、血钾及血糖，而全身性高血糖高渗状态可能造成脑实质细胞向细胞外空间流动，最终导致脑室扩大，脑积水增多^[18]。关于血钠、血钾及血糖水平与aSAH后SDHC发生的关系还需要进一步深入探讨。

本研究存在一定局限性：回顾性研究，容易造成选择偏倚；单中心研究，样本量较少，制约本研究结论的全面性；aSAH患者入院及手术时间不一致，或许对实验室各参数检测数值造成影响。总之，夹闭术术前及术后第3 d血钠、空腹血糖、血钾与aSAH患者SDHC发生密切相关。临床医师应制定aSAH患者新的治疗策略，预防SDHC发生。