眩晕(vertigo)是因机体对空间定位障碍而产生的一种运动性或位置性错觉，是神经内科和急诊科最常见的主诉之一。眩晕在国内外发病率高，文献报道以眩晕为主诉者在神经内科门诊中约占5%~10%，在住院病例中约占6.7%，在耳鼻咽喉科门诊中约占7%^[1-3]。急性前庭综合征(acute vestibular syndrome, AVS)是一组以急性起病，持续性眩晕、头晕或不稳感，伴有恶心、呕吐和眼球震颤为主要症状，可持续数天至数周，通常有进行性前庭系统功能障碍的临床综合征。持续时间超过24 h，大多为数天，也有数周者^{[4, 5]}。各个地区AVS发病率不同，美国一眩晕中心报道它在急诊眩晕中大约比例为10%~20%^[6]，瑞典一项纳入2126名急诊就诊病人研究显示AVS比例为19.2%^[7]。

急性前庭综合征根据病因可分为外周性AVS(内耳和前庭神经)和中枢性AVS(脑干和小脑)。中枢性AVS中，脑梗死约占25%。在这部分患者中，约10%的病人没有明显的神经系统定位体征，仅表现为眩晕或不稳感，与周围性眩晕表现相似，则称之为孤立性眩晕^{[4, 8-10]} 。这就使孤立性眩晕患者的诊断将变得更加困难。约翰霍普金斯大学Newman-TokerD教授团队研究发现，尽管急诊部门进行全面的检查，中枢性眩晕诊断准确性仍然很低。神经系统定位不明显，部分病人在MRI上又呈现阴性结果，更使其风险性和漏诊率增加20%~35%^[11-14]。最初就诊时漏诊的小脑梗死可能导致死亡风险增加8倍，并因漏诊使其失去了可采取积极干预治疗措施的时机^[9]。

脑干小梗死约占中枢性AVS的14%^[10]，由于脑干的重要性，漏诊误诊均使致残风险增高，甚至危及生命，这就需要门诊医生早期识别中枢性AVS，使患者及时得到诊治。因而鉴别中枢血管源性AVS与外周AVS就显得格外重要。在AVS中，除了详细的病史询问外，前庭功能评价对于病因的判断非常重要。前庭功能评估的方法多且复杂，最近几年将甩头试验(head impulse test)、眼震方向观察(nystagmus)和眼偏斜(test of skew)这3个眼球运动体征结合，构成头脉冲-眼震-眼偏斜试验(head impulse-nystagmus-test of skew, HINTS)。国内外文献报道它在鉴别中枢性AVS中有较高的应用价值，且是一项操作方便、快捷的床旁检查技术。

1 HINTS检查方法 1.1 头脉冲试验

头脉冲试验(head impulse test, HIT)，又称甩头试验(head thrust test)。是床旁了解前庭功能的主要方法之一，该试验能够较为直接的反映外周前庭感受器的完整性。是由Halmagyi和Curthoys在1988年首次报道的一种半规管轻瘫检查方法，其实质是前庭-眼反射(vestibular ocular reflex, VOR)。具体操作方法：患者面对测试者取坐位，二者间距约为40 cm，双手扶住患者的头部，嘱受试者始终注视检查者鼻尖(视靶)。先向左右方向甩头，幅度为左右30°，开始时甩头频率较慢，以使受试者适应该测试，并嘱受试者不要主动甩头。然后将患者的头部朝一侧快速转动20°左右，同时注意患者的眼球运动。假如患者的眼球一直盯着检查者鼻子，则认为前庭功能正常。假如患者随着头部甩向患侧，其眼球不能固视在检查者的鼻子上，而是出现朝向检查者鼻子方向快速扫视，最后回到视靶上，即判定受试者在该方向上的HIT结果为阳性，表明该侧为前庭功能受损侧^{[15, 16]}。HIT试验操作方便，能够在门诊、床旁开展检查。

但是，床边HIT(bedside head-impulse test, bHIT)也存在一些局限性，急性期出现自发性眼震可能干扰检查者的判断；通过肉眼的观察可能会遗漏转头时出现的隐匿性扫视眼动；床边头脉冲评估的精确性还受到检查者个人经验的影响^{[17, 18]}。Wai等^[17]发现对于单侧前庭病变bHIT整体敏感度69.6%，双侧前庭病变，bHIT整体敏感度66.3%。Newman-Toker教授等^[19]研究报道，在43例急性眩晕综合征患者中，1例患者HIT可疑阳性，8例周围性眩晕HIT均为阳性，剩余34个脑梗死患者中有3例HIT为阳性，存在9%的假阳性。国内中国人民解放军305医院神经内科在105例HIT阳性检查中分析病因，其中15例(14.3%)为后循环脑梗死^[20]。为了提高阳性率，减少检查者因素影响，在HIT基础上演变了视频头脉冲试验(video head impulse test, vHIT)，优势在于更好的评估慢相的VOR，特别单侧和双侧前庭病变较轻微的病人^{[17, 18, 21]} 。

1.2 凝视诱发眼震

凝视诱发眼震(gaze-evoked nystagmus, GEN)也称方向改变性眼震。在HINTS检查中主要检查凝视诱发眼震。因为在中枢源性的AVS，凝视诱发眼震阳性是最敏感的眼动反射检查，也是支持中枢性AVS最敏感的标志之一。GEN是由于神经整合中枢的功能障碍，神经整合中枢把眼动速度信号转换为眼睛的位置信号，并同时将眼球保持在凝视位置上。当神经整合中枢受损时，眼球不能固定在凝视位置上，眼球就会不断漂移回到原位(慢相)，又通过不断地扫视向凝视方向固视(快相)^{[22, 23]}。即在检查眼球向不同的方向注视时，眼震方向发生改变。脑干水平的舌下核和内侧前庭核是水平眼动的主要神经整合中枢，受损时可出现水平GEN；而中脑上端的Cajal间质核是垂直和扭转眼运动的神经整合中枢，则出现垂直GEN；绒球/副绒球也参与眼球运动信号的整合，其主要接受旁正中通路细胞群的眼球运动信号的反馈，受损时可出现下跳性眼震、水平眼震和反跳性眼震^{[23, 24]}。Baier等^[25]的研究报道21例小脑梗死患者，其中7人出现GEM，敏感性为33%，但是阳性提示位于中线和下部小脑结构的位置损伤，特异性较高。

1.3 眼偏斜

眼偏斜(test of skew)是眼倾斜反应(ocular tilt reaction, OTR)体征之一。OTR有3大经典体征：①眼扭转(ocular torsion)：一只眼球向下外旋降低，另一只眼球向上内旋升高，两眼高低不同不在同一水平线上；②眼偏斜(skew deviation)双眼球不在正中垂直线上，从正中垂直线平行向一侧偏斜；③头歪斜(head tilt)头通常向眼低位歪斜。出现眼偏斜体征时多提示中枢性耳石重力传导通路的损害，多见于脑干和小脑病变；也可见于丘脑和前庭皮质中枢。HINTS方法中眼偏斜是用交替覆盖法来检查，遮盖一只眼，对侧眼仍然注视前方视标没有发生运动，然后遮盖对侧眼睛，观察另一只眼的运动方向。阳性表现为双眼眼球不在同一水平线上，出现一高一低，眼球向上眼伴有内旋，眼球向下眼伴有外旋^{[15, 26]}。

Cnycim教授等^[27]的研究比较了几项床旁检查(包括了凝视诱发眼震、头脉冲、眼偏斜、视跟踪和主观垂直线)对鉴别中枢性AVS和周围性AVS的特异性和敏感度，发现联合使用后敏感性和特异性可达92%，能更好的筛查中枢性AVS，减少漏诊。Choi等^[30]报道132例后循环脑梗死的病人，有34人表现为孤立性前庭综合征，其中有32人(94.1%)HINTS阳性。在这些患者中早期磁共振DWI有17.6%的假阴性，表明床旁HINTS在孤立性眩晕患者中特异性高于早期的磁共振。Kattah等^[6]报道101例AVS病人，通过HINTS筛查鉴别中枢性AVS和周围性AVS，并经磁共振DWI证实，其中76例为中枢性AVS，25例为周围性AVS。结果显示HINTS敏感性100%，特异性96%，优于早期(症状发生的48 h内)的DWI(敏感性88%)。类似的，Chen等^[28]、Sergio等^[29]和国内首都医科大学崔世磊博士等^[5]研究报道，通过HINTS鉴别中枢性AVS和周围性AVS敏感性均为100%，特异性分别为90%、94.4%和69%。众所周知，ABCD2评分在筛查脑卒中有着重要的作用，Newman-Toker教授^[8]等把HINTS和脑卒中ABCD2评分相比较发现，HINTS优于ABCD2(敏感性96.5%和61.1%，特异性96.8%和62.3%)，特别是在大于60岁的急性眩晕综合征患者，ABCD2评分其敏感性仅为28.9%，但HINTS不受年龄限制。上述文献均表明HINTS在筛查中枢源性AVS中有较高的价值。

2 结语

HINTS是一项易获得、花费少，敏感度和特异性均高的检查技术，在神经科门诊和急诊科更容易开展此项技术，能有效的提高急性前庭综合征中脑梗死的诊断率，通过积极干预可减少致残性；同时早期检测也可用于新的后循环梗死治疗的研究中。虽然这些研究结果数据令人欣喜，但是也存在一些实际操作中的问题，比如国外HINTS研究中均由专业经验丰富的神经科、耳鼻喉科专科医生进行检查，得出较高的敏感性和特异性，不同操作者的稳定性和可重复性差，所以会导致该项检查的普及受到限制。但是也有文献表明无经验的临床住院医师也能做出相同的敏感性，特异性稍低^[28]。既然有证据支持HINTS在AVS中有较高的应用价值，在临床工作中也有必要对急诊科医生和神经内科医师进行专业训练，掌握这项床旁检查方法对AVS起到初步筛查作用。国内对HINTS的临床试验尚少，对其临床应用价值还有待进一步开展更多的研究证实。