国际神经病学神经外科学杂志  2018, Vol. 45 Issue (3): 277-280

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任毅, 高小平, 梁辉
REN Yi, GAO Xiao-Ping, LIANG Hui
阿替普酶静脉溶栓治疗急性脑梗死后发生卒中后抑郁的影响因素分析
Influencing factors for post-stroke depression in patients with acute cerebral infarction treated by intravenous thrombolysis with alteplase
国际神经病学神经外科学杂志, 2018, 45(3): 277-280
Journal of International Neurology and Neurosurgery, 2018, 45(3): 277-280

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收稿日期: 2017-09-01
修回日期: 2018-04-14
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任毅, 高小平, 梁辉. 阿替普酶静脉溶栓治疗急性脑梗死后发生卒中后抑郁的影响因素分析[J]. 国际神经病学神经外科学杂志, 2018, 45(3): 277-280.
REN Yi, GAO Xiao-Ping, LIANG Hui. . Influencing factors for post-stroke depression in patients with acute cerebral infarction treated by intravenous thrombolysis with alteplase[J]. Journal of International Neurology and Neurosurgery, 2018, 45(3): 277-280.
阿替普酶静脉溶栓治疗急性脑梗死后发生卒中后抑郁的影响因素分析
任毅 , 高小平 , 梁辉     
湖南省人民医院神经内科, 湖南省长沙市 410000
收稿日期: 2017-09-01; 修回日期: 2018-04-14
作者简介: 任毅(1979-), 男, 副主任医师, 硕士研究生, 主要从事脑血管疾病介入治疗研究。
通信作者: 高小平(1965-), 男, 主任医师, 硕士, 主要从事神经内科疾病的研究。E-mail:2169228413@qq.com。
摘要: 目的 分析急性脑梗死（ACI）患者采用阿替普酶静脉溶栓治疗卒中后抑郁（PSD）的发生率和严重程度的影响因素。方法 以2015年2月至2017年1月我院收治的符合标准的375例ACI患者为研究对象，按照是否溶栓分为溶栓组（n=190）与非溶栓组（n=185），随访6个月后采用HAMD-17评分判定PSD的发生及严重程度，同时采用自制调查表收集各项临床资料，并对影响因素与PSD的发生及严重程度的相关性进行分析。结果 375例ACI患者中共发生130例PSD；溶栓组47例（轻度27例、中度16例和重度4例），非溶栓组83例（轻度43例、中度28例和重度12例）；2组PSD的发生率（χ2=6.320，P=0.021）及严重程度（Z=-2.151，P=0.032）差异明显。护理人员（r=-2.105，P=0.018）、mRS评分（r=1.810，P=0.018）及是否溶栓（r=-1.866，P=0.012）是PSD发生的影响因素；护理人员（χ2=14.476，P=0.001）与mRS评分（t=3.876，P=0.000）对PSD严重程度的影响明显；护理人员对非溶栓组PSD严重程度的影响明显（χ2=6.856，P=0.014）；mRS评分对溶栓组（t=2.331，P=0.022）与非溶栓组（t=2.990，P=0.009）PSD严重程度的均有明显影响。结论 阿替普酶静脉溶栓可以降低PSD的发生率及严重程度；护理人员（家属）及较低mRS评分是PSD的保护因素。
关键词：急性脑梗死     卒中后抑郁     阿替普酶     静脉溶栓    
Influencing factors for post-stroke depression in patients with acute cerebral infarction treated by intravenous thrombolysis with alteplase
REN Yi, GAO Xiao-Ping, LIANG Hui     
Department of Neurology, The People's Hospital of Hunan Province, Changsha 410000, China
Abstract: Objective To analyze the influencing factors for the incidence and severity of post-stroke depression (PSD) in patients with acute cerebral infarction (ACI) treated by intravenous thrombolysis with alteplase. Methods Three hundred and seventy-five eligible patients with ACI who were admitted to our hospital from February 2015 to January 2017 were enrolled as research subjects. All patients were divided into thrombolysis group (n=190) and non-thrombolysis group (n=185) according to whether thrombolytic therapy was adopted. The development and severity of PSD were evaluated using HAMD-17 scores after 6 months of follow-up. In the meantime, the clinical data were collected by a self-made questionnaire, and the association between influencing factors and the development and severity of PSD was analyzed. Results There were 130 cases of PSD in 375 patients with ACI, in which 47 cases were in the thrombolysis group (27 cases of mild PSD, 16 cases of moderate PSD, and 4 cases of severe PSD), and 83 cases were in the non-thrombolysis group (43 cases of mild PSD, 28 cases of moderate PSD, and 12 cases of severe PSD). The incidence (χ2=6.320, P=0.021) and severity (Z=-2.151, P=0.032) of PSD were significantly different between the two groups. The nursing staff (r=-2.105, P=0.018), mRS score (r=1.810, P=0.018), and whether or not to adopt thrombolytic therapy (r=-1.866, P=0.012) were influencing factors for the development of PSD. The nursing staff (χ2=14.476, P=0.001) and mRS score (t=3.876, P=0.000) had a significant effect on the severity of PSD. The nursing staff had a significant effect on the severity of PSD in the non-thrombolytic group (χ2=6.856, P=0.014); the mRS score had a significant effect on the severity of PSD in both the thrombolysis group (t=2.331, P=0.022) and the non-thrombolysis group (t=2.990, P=0.009). Conclusions Intravenous thrombolysis with alteplase can reduce the incidence and severity of PSD. The nursing staff (family members) and low mRS score are protective factors for PSD.
Key words: acute cerebral infarction     post-stroke depression     alteplase     intravenous thrombolysis    

急性脑梗死(acute cerebral infarction, ACI)是脑动脉粥样硬化的斑块或者心脏栓子等原因引起的脑血管狭窄、闭塞，从而导致颅脑局部血流灌注减少，甚至终止，造成脑组织缺血、缺氧、坏死或者不可逆性损害发生的一种缺血性卒中[1-2]。突发意识、肢体、言语和智力等的障碍是其主要的临床表现[3]。

卒中后抑郁(post-stroke depression, PSD)是脑卒中常见的并发症之一，其不仅影响患者神经功能的恢复，阻碍患者认知功能的改善，而且还使基础疾病的治疗变得比较复杂，疾病的预后与康复、患者的心理环境及生活质量会受到严重影响，导致死亡风险的增加，所以在ACI治疗中要重视PSD[4]。国内外关于PSD的发生、严重程度以及影响因素等也开展了部分研究，但是针对阿替普酶静脉溶栓患者PSD的的相关研究较为分散，且报道少见[5]。因此，本文以2015年2月至2017年1月我院收治375例ACI为随访对象，分析ACI患者采用阿替普酶静脉溶栓治疗后PSD的发生率、严重程度以及影响因素。

1 对象与方法 1.1 一般资料

以2015年2月至2017年1月我院收治的符合标准的375例ACI患者为研究对象，其中男210例，女165例；年龄32~78岁，平均年龄(63.82±12.45)岁。按照是否溶栓分为溶栓组与非溶栓组，溶栓组190例，非溶栓组185例。2组的一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表 1。

表 1 2组患者的一般资料比较
项目 溶栓组(n=190) 非溶栓组(n=185)
性别
　男 108 102
　女 82 83
年龄 62.67±11.89 64.21±12.75
高血压
　有 76 68
　无 114 117
糖尿病
　有 52 46
　无 138 139
冠心病
　有 92 101
　无 98 84
吸烟
　有 145 129
　无 45 56
喝酒
　有 122 137
　无 68 48
表选项
1.2 病例纳入及排除标准

纳入标准：①所有患者均符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南(2014年版)》诊断标准；②使用阿替普酶静脉溶栓治疗的患者均按照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南(2014年版)》执行；③PSD符合《卒中后抑郁临床实践的中国专家共识》及《中国精神疾病分类方案与诊断标准第3版(CCMD-3)》诊断标准；④ACI为初次发病，且在24 h内入院；⑤经CT和MRI检查无颅内出血以及大面积梗死等；⑥具有神经系统症状；⑦经过医院医学伦理委员会的批准，均签署知情同意书。

排除标准：①溶栓24 h内发生颅内出血者；②有其他神经系统疾病史者；③合并影响生存的严重疾病者；④意识障碍、不能正常沟通交流者；⑤酗酒、药物依赖者；⑥随访过程中死亡者。

1.3 治疗方法

非溶栓组应用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板聚药物、中药注射剂等抗氧化及改善微循环、单唾液酸四己糖神经节苷脂等脑保护剂和他汀类药物降脂等治疗方法。

溶栓组采用注射用阿替普酶(德国Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & amp Co.KG，国药准字S20110051，20 mg/支)进行溶栓治疗。灭菌生理盐水(0.9%)为溶媒，0.9 mg/kg(最大剂量为90 mg)，总剂量的10%先从静脉推入，剩余剂量在随后60 min持续静脉滴注。给药24 h后复查头颅CT，若无颅内出血后续治疗同非溶栓组。

1.4 观察指标

随访6个月后统计PSD的发生率，采用汉密尔顿抑郁量表(HAMD-17)评分对PSD的严重程度进行评价：无抑郁：HAMD-17评分≤7分；轻度：HAMD-17评分8~16分；中度：HAMD-17评分17~23分；重度：HAMD-17评分≥24分。采用自制调查表进行临床资料的收集，包括性别、年龄、住院时间、有无负性生活事件、生活环境(城市/农村)、护理人员(家属/护工)、病灶部位、并发症发生率、是否溶栓治疗、美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分以及改良RANKIN量表(mRS)评分。

1.5 统计学方法

采用SPSS 17.0软件进行分析，计量资料以均数±标准差(x ±s)表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验；等级资料采用秩和检验；以Logistic进行多因素回归分析；以P < 0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果 2.1 PSD发生率及严重程度的比较

375例ACI患者中，共发生130例PSD(34.67%)。溶栓组47例(24.74%)，非溶栓组83例(44.86%)，2组PSD的发生率及严重程度比较差异具有统计学意义(P < 0.05)。见表 2。

表 2 2组PSD的发生率及严重程度的比较[n（%）]
组别 例数 轻度 中度 重度 总发生率
溶栓组 190 27(14.21) 16(8.42) 4(2.11) 47(24.74)
非溶栓组 185 43(23.24) 28(15.14) 12(6.49) 83(44.86)
χ2/Z -2.151 6.320
P 0.032 0.021
合计 375 70(18.67) 44(11.73) 16(4.27) 130(34.67)
表选项
2.2 PSD的影响因素分析

单因素分析结果显示，负性生活事件、护理人员、并发症发生率、NIHSS评分、mRS评分及是否溶栓与PSD的发生相关，差异具有统计学意义(P < 0.05)(表 3)。以以上6个因素为变量进行多因素回归分析，结果显示，护理人员、mRS评分及是否溶栓是PSD发生的影响因素(P < 0.05)(表 4)。以以上3个影响因素与PSD严重程度进行相关性分析，结果显示，护理人员与mRS评分对PSD严重程度的影响差异具有统计学意义(P < 0.05)；mRS评分对溶栓组与非溶栓组PSD严重程度的影响差异均具有统计学意义(P < 0.05)；护理人员对非溶栓组PSD严重程度的影响差异具有统计学意义(P < 0.05)(表 5、表 6)。

表 3 单因素分析(n; x ±s)
因素 PSD(n=130) 非PSD(n=245) χ2/t/Z P
性别
　男 78 132 0.621 0.510
　女 52 113
年龄(岁) 63.45±10.26 64.17±11.19 0.942 0.348
住院时间(d) 6.38±2.41 6.75±2.63 0.873 0.388
负性生活事件
　有 13 27 6.465 0.017
　无 117 218
生活环境
　城市 106 215 1.266 0.303
　农村 24 30
护理人员
　家属 118 230 6.704 0.015
　护工 12 15
病灶部位
　前循环 74 142 0.670 0.717
　后循环 45 76
　双系统 11 27
并发症发生率(%) 0.64±0.83 0.27±0.55 2.436 0.019
NIHSS评分 4.12±3.20 0.69±1.22 6.137 0.000
mRS评分 2.43±1.39 0.50±0.73 7.806 0.000
溶栓
　是 47 143 4.413 0.038
　否 83 102
表选项

表 4 多因素分析
因素 r SE P 优势比 95%CI
负性生活事件(有/无) 0.816 1.004 0.071 6.164 0.861~44.182
护理人员(家属/护工) -2.105 0.882 0.018 0.123 0.022~0.680
并发症发生率 -0.357 0.523 0.497 0.701 0.251~1.962
NIHSS评分 0.149 0.357 0.680 1.158 0.574~2.335
mRS评分 1.810 0.641 0.003 6.157 1.753~21.586
是否溶栓治疗 -1.866 0.756 0.012 0.152 0.036~0.678
表选项

表 5 护理人员、mRS评分和溶栓治疗对PSD严重程度的影响分析(n; x±s)
PSD严重程度 护理人员(家属/护工) mRS评分 溶栓治疗(是/否)
轻度(n=70) 64/6 1.85±1.14 27/43
中度(n=44) 40/4 3.21±1.33 16/28
重度(n=16) 14/2 3.52±1.28 4/12
χ2/t 14.476 3.876 0.228
P 0.001 0.000 0.769
表选项

表 6 护理人员和mRS评分对2组患者PSD严重程度的影响分析(n; x ±s)
组别 PSD严重程度 护理人员(家属/护工) mRS评分
溶栓组(n=190) 轻度(n=27) 23/4 2.25±0.98
中度(n=16) 14/2 3.64±0.97
重度(n=4) 3/1 3.71±0.95
χ2/t 0.617 2.331
P 0.420 0.022
非溶栓组(n=185) 轻度(n=43) 40/3 2.11±1.63
中度(n=28) 29/1 2.92±1.50
重度(n=12) 13/1 3.36±1.54
χ2/t 6.856 2.990
P 0.014 0.007
表选项
3 讨论

PSD是脑卒中常见的并发症之一，国内对PSD的认识较晚，但是目前也受到普遍关注[6]。有学者研究认为[7, 8]，PSD发病的高峰期是在脑梗死后2个月，但也有学者报道[9-10]认为，脑梗死后3~6个月是PSD发病的高峰期。因此，本文以375例ACI患者为随访对象，分析ACI患者采用阿替普酶静脉溶栓治疗6个月后PSD的发生率、严重程度以及影响因素。

循证医学显示，临床早期应用阿替普酶静脉溶栓是治疗脑梗死最有效的药物，且其能够明显改善神经功能损害导致的患者身体机能障碍，进一步减轻患者的心境障碍。本研究结果显示，采用阿替普酶静脉溶栓的患者，其PSD发生率与发生程度均显著低/轻于非溶栓者，说明阿替普酶静脉溶栓治疗可以有效降低ACI患者PSD的发生率及减轻其严重程度。相关性分析显示，家属护理、较低mRS评分及溶栓是PSD发生率降低的明显影响因素；家属护理能够降低非溶栓患者的PSD严重程度，较低mRS评分的溶栓与非溶栓患者的PSD严重程度均较轻。分析原因，溶栓治疗能够让闭塞的血管迅速开放，快速地使局部的受损区域得到再灌注，进而能够最大限度地抢救已经处在可逆性损伤状态的机体神经细胞，使神经功能快速得到恢复；mRS评分较低的患者其神经功能障碍较轻、恢复情况较好；临床护理在治疗过程中能够密切观察病情变化，及时预防并发症的发生，是提高疗效的重要环节，家属细致关心在生理及心理对患者起着重要作用；故PSD发生较低及严重程度较轻。综上所述，阿替普酶静脉溶栓可以降低PSD的发生率及严重程度，家属护理及较低mRS评分是PSD的保护因素。

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